Nuestros estándares de calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de Administración de la Calidad?  

Llámenos. Podemos hablarle sobre:  

• Qué es la Administración de la Calidad.
•  Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.  Llame al:

   844-912-0938 (TTY 711)

El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su cuidado. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de cuidado médico.

Como miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de salud. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepas cómo contactarlo. 

Si cree que necesita servicios de administración de cuidados médicos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al

  844-912-0938 (TTY 711)

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si: 

• Usted o su médico considera que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Visita a menudo la sala de emergencia (ER) para recibir atención no urgente que su proveedor podría proporcionarle.
• Llama a nuestra línea de enfermería 24/7 y necesita mayor seguimiento para la atención continua. 
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

Su administrador de casos también puede ayudar con:

• La implementación de servicios médicos.
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones). 
• La revisión de su plan de salud.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Anthem.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
  
  

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:

• Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
• Impide que ciertas personas reciban servicios.
• Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Anthem que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia
• Visitas al médico de seguimiento después de una hospitalización
• Atención de urgencia
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de atención primaria
• Servicios de salud femenina
• Exámenes médicos pediátricos
• Servicios prestados en los departamentos de salud locales
• Algunos servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias
   

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si: 

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem.

¿Qué debe hacer si Anthem no aprueba el cuidado que usted cree que necesita? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que: 

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.
   

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al

  844-912-0938 (TTY 711)

Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su administrador de cuidados médicos puede ayudar a responder sus preguntas. 

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan todos los últimos cambios médicos Ellos tienen en cuenta: 

• Tratamientos y servicios médicos 
• Tratamientos y servicios de salud conductual 
• Medicamentos 
• Equipos 
   

También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:  

• Si los cambios son seguros y útiles 
• Si estos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy 
  
  

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Como miembro de Anthem, usted tiene derechos y obligaciones. Están enumerados en su manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 844-912-0938 (TTY 711).

¿Quiere conocer más sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Obtenga su manual del miembro! Puede leer sobre:  

Cuidado médico preventivo

Conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.  

Cuidado médico preventivo para mujeres

Conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios de cuidado médico regular y preventivo.

Beneficios y acceso al cuidado

Conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.

Ayuda con el idioma

Conozca cómo puede recibir nuestra información en el idioma que usa en casa.

Administración de cuidados médicos

Asóciese a un administrador de cuidados médicos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado médico para sus problemas de salud.

Derechos y obligaciones de los miembros

Conozca cuáles son sus derechos y obligaciones.

Aviso de prácticas de privacidad

Conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.

Necesidad médica

Conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio. 

Directivas anticipadas 

Conozca más sobre su derecho a usar una directiva anticipada (testamento vital), para tenerla en sus archivos o a la mano en caso de que no pueda decirles a otros sobre el cuidado que desea para mantenerse con vida. Su proveedor tiene formularios de directivas anticipadas y más información. 

En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede causar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede ocasionar problemas matrimoniales, familiares o con sus hijos. El estrés también puede conducir a formas poco saludables de sobrellevar los problemas, como el consumo de alcohol y drogas.

Si usted o un familiar experimentan ansiedad, depresión o dificultad para controlar el consumo de alcohol o drogas, pueden recibir ayuda. Llame a Servicios para Miembros de Anthem al 844-912-0938 (TTY 711) También puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual que lo verá si lo necesita.
 

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como: 

• Servicios de salud conductual para pacientes internados 
• Servicios de salud conductual ambulatorios 
• Hospitalización parcial 
• Tratamiento para el abuso de sustancias  
• Servicios para situaciones de crisis 

Conozca más sobre sus beneficios de salud conductual 

No necesita ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener estos servicios o para ver a un especialista en salud conductual dentro de su plan.

Si cree que un especialista en salud conductual no satisface sus necesidades, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede ayudarle a encontrar otro tipo de especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP o su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de que pueda recibirlos. Su médico podrá decirle cuáles son.

Si tiene preguntas sobre referidos y si necesita uno, comuníquese con Servicios para Miembros al 

  844-912-0938 (TTY 711)

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Lea el Aviso de prácticas de privacidad o búsquelo en su manual del miembro. Llame a Servicios para Miembros al 844-912-0938 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de prácticas de privacidad por correo. 

Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.

Comience por pedirle a su PCP o proveedor de salud conductual actual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de PCP o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambiar su PCP También puede llamar a Servicios para Miembros al 844-912-0938 (TTY 711).