Reclamos y apelaciones

Reclamos - (también llamados quejas)

 

Si tiene algún problema con nuestros servicios o proveedores de la red, nos gustaría que nos lo comunique. Llame a Servicios para Miembros y trataremos de solucionar su problema por teléfono.

 

Si no podemos encargarnos del problema cuando nos llame, puede presentar un reclamo.

 

También puede presentar un reclamo de la siguiente manera:

• Llame a Servicios para Miembros al 844-912-0938 (TTY 711). 
• Inicie sesión en el portal seguro para miembros o en la aplicación móvil y encuentre Reclamos en Ayuda. 
• Imprima el formulario y envíalo por correo electrónico a ohioga@anthem.com o por fax al 866-587-3316.

 

Después de que recibamos su reclamo, Anthem hará lo siguiente:

1. Le enviaremos una carta en un plazo de tres días calendario para informarle que recibimos su reclamo.
2. Examinaremos su reclamo de manera oportuna.
3. Le informaremos nuestra decisión, según el problema, en un plazo de 30 a 60 días calendario a partir de la primera vez que nos comunicó su reclamo. Si no puede recibir cuidado médico, nos comunicaremos con usted en un plazo de dos días hábiles.

 

Si no está satisfecho con la respuesta a sus reclamos de Anthem o con nuestro proceso, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Consulte la sección Audiencias imparciales para obtener más detalles.

 

 

Apelaciones médicas

 

Puede haber ocasiones en las que Anthem deniegue, finalice o reduzca un servicio que usted o su proveedor hayan solicitado. También podemos decir que no pagaremos la totalidad o parte del cuidado que solicitó su proveedor. Anthem le enviará una carta llamada Aviso de acción. Si no está de acuerdo con la decisión o la acción que se indica en la carta, puede comunicarse con nosotros en un plazo de 60 días calendario para solicitar una apelación.

 

Para las solicitudes de aprobación estándar, Anthem tiene 15 días calendario para responder y aprobar o denegar la solicitud de servicio. Para las solicitudes de aprobación acelerada (apurada), cuando necesita una respuesta rápida, Anthem tiene 72 horas o menos para responder y aprobar o denegar la solicitud de servicio. Si Anthem reduce o finaliza un servicio previamente autorizado, debemos enviarle un Aviso de determinación adversa de beneficios por lo menos 10 días antes de la fecha en que estemos planeando reducir o finalizar el servicio cubierto.

 

Si Anthem le envía un Aviso de determinación adversa de beneficios, puede apelar la decisión. Su proveedor puede apelar nuestra decisión por usted si tiene su permiso por escrito.

 

Una apelación médica es cuando nos pide que analicemos nuevamente el cuidado que dijimos que no pagaríamos. Debe solicitar una apelación médica en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que se indica en la carta de Aviso de determinación adversa de beneficios. Una apelación médica puede ser presentada por:

• Usted.
• Una persona que le ayuda.
• El proveedor que lo está tratando en ese momento. Si quiere que su proveedor presente una apelación en su nombre, debe tener su permiso por escrito. 

 

Para continuar recibiendo servicios que ya hemos aprobado y que ahora estamos denegando, usted o su proveedor deben llenar una Solicitud de continuación de beneficios durante una Apelación o Audiencia imparcial antes de que ocurra lo último de lo siguiente: 

• 15 días calendarios después de que le enviemos el notificación de denegación por correo. 
• La fecha indicada en el aviso en que su servicio finalizará.

 

Puede apelar nuestra decisión de varias maneras:

• Envíe directamente su apelación  iniciando sesión en el portal seguro para miembros o en la aplicación móvil. Busque Apelaciones en Ayuda
• Se adjuntará un formulario de apelación a la carta de Aviso de acción.
  • Envíela por correo electrónico a ohioga@anthem.com. 
  • Envíela por fax al 866-587-3316.
• Si necesita que otra persona le ayude con el proceso de apelación, como un familiar, un amigo o el proveedor que lo está tratando, llame a Servicios para Miembros y solicite una apelación.

 

También puede pedirle a su proveedor que presente la apelación en su nombre con sus historias médicas. Necesitará darle permiso a su proveedor, firmando el formulario. Usted o su proveedor también pueden enviar el formulario por correo a: 

 

Apelaciones médicas

Anthem Blue Cross and Blue Shield 

P.O. Box 62509

Virginia Beach, VA 23466

 

Le enviaremos una carta en el plazo de tres días calendario a partir de la fecha en que recibamos su solicitud para informarle que recibimos su solicitud de apelación, o en un plazo de 24 horas si solicitó una apelación acelerada. Consulte la sección titulada Apelaciones aceleradas para obtener más información detallada.

 

Después de recibir su apelación:

• Un proveedor diferente que el que tomó la primera decisión examinará su apelación. 
• Le enviaremos a usted y a su proveedor una carta informándole nuestra decisión en el plazo de 15 días calendario a partir de la fecha en que recibamos su apelación, o en un plazo de 72 horas si solicitó una apelación acelerada. Consulte la sección titulada Apelaciones aceleradas para obtener más detalles. 

 

Le indicaremos a usted y a su proveedor cómo conocer más sobre la decisión. Le informaremos sus derechos a solicitar una audiencia imparcial estatal si no está de acuerdo con nuestra decisión. También puede solicitar una copia (gratuita) de los documentos utilizados para tomar la decisión de la apelación, incluidos sus historias médicas, la provisión real de beneficios, las pautas, el protocolo o los criterios en los que basamos nuestra decisión.

 

Si necesitamos más información sobre su apelación:

• Podemos solicitar historias médicas para ayudarnos a tomar una decisión. Usted, o su proveedor que lo está tratando, debe reenviarnos las historias. Tras la aprobación estatal o su solicitud, podemos extender el proceso de apelación hasta 14 días calendario si es lo mejor para usted.
• Si el estado aprueba nuestra solicitud de extensión, le informaremos el motivo de la demora a usted (o a la persona a la que le solicitó que presentara la apelación en su nombre) por escrito, en un plazo de dos días calendario. Si no está satisfecho con el tiempo adicional que necesitamos para completar la revisión, puede presentar un reclamo sobre la demora. 

 

Puede pedirnos que ampliemos el proceso si conoce más información que deberíamos considerar.

 

Después de que haya completado el proceso de apelación de Anthem, y si aún no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Consulte la sección Audiencias imparciales para obtener más detalles.

 

 

Apelaciones aceleradas

 

Usted o la persona a la que le pide que presente una apelación en su nombre pueden solicitar una apelación acelerada. Puede solicitar una apelación acelerada si usted o su proveedor consideran que el tiempo necesario para el proceso de la apelación estándar podría perjudicar seriamente su vida o su salud.

 

Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada. Llame al número gratuito de Servicios para Miembros  844-912-0938 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m., hora del este. Cuando recibamos su llamada, le llamaremos en un plazo de 72 horas para informarle nuestra decisión. 

 

También puede pedirnos que ampliemos el proceso si tiene más información detallada que deberíamos revisar. 

 

Si no estamos de acuerdo en que su solicitud de apelación deba ser acelerada, nosotros:

• Le llamaremos de inmediato.
• Le enviaremos una carta en el plazo de dos días calendario para informarle cómo se tomó la decisión, y que su apelación se revisará a través del proceso de revisión estándar de 14 días calendario.

 

Si la decisión sobre su apelación acelerada es la misma que nuestra primera decisión y no pagaremos el cuidado que su médico solicitó, le llamaremos y le enviaremos una carta. En esta carta encontrará lo siguiente:

• Le informaremos cómo se tomó la decisión.
• Le informaremos sobre sus derechos a solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada.

 

 

Audiencias imparciales

 

Audiencia estatal

 

Una audiencia estatal es una reunión con usted o una persona que usted quiera que hable en su nombre, alguien del Departamento de Trabajo y Servicios para la Familia del Condado, alguien de Anthem y un funcionario de audiencias de la Oficina de Audiencias Estatales dentro del Departamento de Trabajo y Servicios para la Familia de Ohio (ODJFS). En esta reunión, explicará por qué cree que Anthem no tomó la decisión correcta, y Anthem explicará los motivos para tomar nuestra decisión. El funcionario de audiencias escuchará y luego tomará una decisión basada en las reglas y la información proporcionada.

 

Anthem le notificará sobre su derecho de solicitar una audiencia estatal si:

• No cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación.
• Se toma la decisión de proponer la inscripción o continuar la inscripción en el [programa de servicios coordinados (CSP)].
• Se toma la decisión de rechazar su solicitud para cambiar su proveedor del programa de servicios coordinados.  

 

Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por el proceso de apelación de Anthem.

 

Si desea una audiencia estatal, usted o una persona que usted quiera que hable en su nombre, deben solicitar una audiencia en un plazo de 120 días calendario. El período de 120 días calendario comienza el día siguiente a la fecha del envío por correo que se indica en el formulario de audiencia. Si su apelación se refería a una decisión de reducir, suspender o detener los servicios antes de que se reciban todos los servicios aprobados, su carta le indicará cómo puede seguir recibiendo los servicios, si así lo desea, y cuándo es posible que tenga que pagar por los servicios. Si proponemos inscribirle en el programa de servicios coordinados y solicita la audiencia en un plazo de 15 días calendario a partir de la fecha de envío por correo que se indica en el formulario, no le inscribiremos en el programa hasta que se tome la decisión de la audiencia.

 

 

Para solicitar una audiencia

 

Usted puede:

• Firmar y enviar el formulario de audiencia estatal a la dirección o al número de fax que se indican en el formulario.
• Llamar a la Oficina de Audiencias Estatales al 866-635-3748.
• Enviar su solicitud por correo electrónico a bsh@jfs.ohio.gov.

 

Si desea obtener información sobre servicios legales gratuitos pero no conoce el número de su oficina local de asistencia legal, puede llamar a la Asociación de Servicios Legales del Estado de Ohio al 800-589-5888.

 

Las decisiones de la audiencia estatal generalmente se emiten a más tardar 70 días calendario después de que se reciba la solicitud.  Sin embargo, la Organización de Atención Administrada (MCO) o la Oficina de Audiencias Estatales pueden decidir que la condición médica cumple con los criterios para una decisión acelerada. Se emitirá una decisión acelerada tan rápido como sea necesario, pero a más tardar tres días hábiles después de recibir la solicitud. Las decisiones aceleradas son para situaciones en las que tomar la decisión dentro del plazo estándar podría poner en serio peligro su vida, su salud o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su funcionalidad máxima.

 

Anthem pagará los servicios que reciba durante el tiempo en que sus beneficios hayan continuado, hasta que se tome una decisión final. Es posible que tenga que pagar el costo de cualquier beneficio continuo si la decisión final no es a su favor.

 

Si se toma una decisión a su favor como resultado de su apelación o audiencia imparcial, autorizaremos y pagaremos los servicios para los que antes denegamos la cobertura de la manera más expedita posible, pero a más tardar 72 horas después de la fecha en que se nos notifique la decisión.

 

 

Apelaciones de pagos a proveedores

 

Si recibe un servicio de un proveedor y nosotros no pagamos por ese servicio, es posible que reciba un aviso de Anthem llamado explicación de beneficios (EOB). Esa no es una factura. En la explicación de beneficios se le informará:

• La fecha en que recibió el servicio.
• El tipo de servicio.
• El motivo por el que no podemos pagar el servicio.

 

Si recibe una explicación de beneficios, no necesita llamar ni hacer nada en ese momento, a menos que quiera apelar la decisión.

 

Una apelación de pago es cuando su proveedor le pide a Anthem que vuelva a analizar el servicio por el que dijimos que no pagaríamos. Su proveedor debe solicitar una apelación de pago en los 60 días calendario posteriores a la recepción de la explicación de beneficios.

 

Las apelaciones de pago deben ser presentadas por escrito por su proveedor.