Nuestros estándares de calidad

Conozca más sobre la Administración de la Calidad

¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad?

Llámenos. Podemos hablarle sobre:

• Qué es la Administración de la Calidad.
• Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad. 

Hoosier Healthwise, Plan Healthy Indiana

866-408-6131 (TTY 711)

Hoosier Care Connect

844-284-1797 (TTY 711)

Programa Indiana PathWays for Aging

833-412-4405 (TTY 711)

Nuestros coordinadores de cuidado médico también pueden llamar si:

• Usted o su médico consideran que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Visitará a menudo a la sala de emergencias (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su proveedor podría proporcionarle.
• Llame a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas y necesita mayor seguimiento para una atención continua.
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

Su coordinador de cuidado médico también puede ayudar con lo siguiente:

• La implementación de servicios médicos.
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
• La revisión de su plan de atención.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Anthem.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe pedirle a Anthem que apruebe los servicios que él o ella quiere que usted tenga. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia
• Cuidados necesarios después de una hospitalización.

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem.

¿Qué debe hacer si Anthem no aprueba el cuidado que usted cree que necesita? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros.

Nuestro equipo de Revisión del Uso o su administrador de caso puede ayudar a responder sus preguntas.

Hoosier Healthwise, Plan Healthy Indiana

866-408-6131 (TTY 711)

Hoosier Care Connect

844-284-1797 (TTY 711)

Programa Indiana PathWays for Aging

833-412-4405 (TTY 711)

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Anthem, usted tiene derechos y obligaciones. Están enumerados en su manual del miembro bajo Materiales para miembros. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 866-408-6131 (TTY 711) (Hoosier Healthwise y Plan Healthy Indiana); 844-284-1797 (TTY 711) (Hoosier Care Connect), 833-412-4405 (TTY 711) (PathWays for Aging).

Apelaciones

Usted tiene el derecho de pedir una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar o reducir un servicio. Una apelación se da cuando nos piden que revisemos nuevamente el cuidado que denegamos para asegurarnos de que tomamos la decisión correcta. Obtenga más información sobre sus derechos de apelación.

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Busque en su manual del miembro bajo Materiales para miembros. 

Puede leer sobre: 

• Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable. 
• Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos. 
• Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica. 
• Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa. 
• Farmacia: Infórmese sobre sus beneficios y cómo obtener las medicinas que necesita. 
• Manejo de casos: asóciese a un administrador de casos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado médico para sus problemas de salud. 
• Derechos y obligaciones de los miembros: Conozca cuáles son sus derechos y obligaciones. 
• Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada. 
• Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio. 
• Documento de voluntad anticipada: conozca más sobre su derecho a usar una directiva anticipada (testamento vital), para tenerla en sus archivos o a la mano en caso de que no pueda decirles a otros sobre el cuidado que desea para mantenerse con vida. Su proveedor tiene formularios de directivas anticipadas y más información.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

• Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados
• Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
• Hospitalización parcial
• Servicios de rehabilitación y tratamiento.

Consulte su manual del miembro para conocer más sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su proveedor médico primario (PMP) para consultar con un especialista de salud conductual en su plan.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre referidos y si necesita uno, comuníquese con Servicios para Miembros al:

Hoosier Healthwise, Plan Healthy Indiana

866-408-6131 (TTY 711)

Hoosier Care Connect

844-284-1797 (TTY 711)

Programa Indiana PathWays for Aging

833-412-4405 (TTY 711)

Lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.

¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo proveedor médico primario (PMP, por sus siglas en inglés).

A medida que se convierte en adulto, sus necesidades médicas comienzan a cambiar.

Si usted está viendo a un pediatra, es posible que desee encontrar un proveedor médico primario (PMP) que trate a adultos. Los consultorios de PMP para adultos incluyen:

• Práctica familiar.
• Práctica general.
• Medicina interna.

Comience por pedirle a su PMP actual una recomendación para un PMP de adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar su PMP en cualquier momento. Es fácil, con nuestra herramienta Encontrar un doctor. Llame a Servicios para miembros al:

Hoosier Healthwise, Plan Healthy Indiana

866-408-6131 (TTY 711)

Hoosier Care Connect

844-284-1797 (TTY 711)

Programa Indiana PathWays for Aging

833-412-4405 (TTY 711)

Lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.