Referencias y aprobaciones previas en Virginia
Es posible que, para algunos servicios de Medicaid, deba obtener una referencia o aprobación previa.
¿Qué es un referido?
Una referencia es el trámite mediante el cual su proveedor de atención primaria (PCP) le deriva a otro proveedor como, por ejemplo, un especialista, para que le atienda.
En su caso, por ser usted miembro de Anthem HealthKeepers Plus, no necesita una referencia para hacerse atender con un proveedor que no sea su PCP, siempre y cuando dicho proveedor figure en la lista de médicos de su plan.
Para ver la lista de médicos correspondiente a su plan de Anthem HealthKeepers Plus, utilice nuestra herramienta Buscar un médico.
¿Qué es la aprobación previa?
La aprobación previa o preaprobación se denomina, a veces, certificación previa o preautorización. Esto se hace cuando un médico nos solicita que aprobemos un servicio médico o una medicina antes de que usted lo utilice. La aprobación previa es necesaria para servicios como:
- Admisiones hospitalarias
- Ciertos servicios de salud conductual, tales como entrenamiento de habilidades
- Pruebas psicológicas
- Algunos medicamentos recetados (se la llama autorización previa)
- Terapias de rehabilitación (física, ocupacional, respiratoria, del habla)
- Cuidado de un proveedor que no trabaje con su plan
Para más información sobre los servicios que necesitan de aprobación previa, consulte su Manual del miembro y el formulario.
Su PCP o especialista deberá enviar las solicitudes de aprobaciones previas para que las evaluemos. Si se solicita un determinado servicio que no es necesario desde el punto de vista médico, le enviaremos una carta en la que le comunicaremos que no podemos aprobar dicho servicio. Tiene derecho a apelar nuestra decisión si usted o su proveedor no están de acuerdo. Puede encontrar más información sobre cómo presentar una apelación en su Manual del miembro o en la sección Administración de la utilización a continuación.
Si tiene preguntas adicionales, llame a Servicios para miembros al 800-901-0020 (TTY 711).
Administración de la Utilización: Cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios
A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).
Nuestro programa de UM:
Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
Nuestro programa de Administración de la Utilización no:
- Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
- Impide que ciertas personas reciban servicios.
- Recompensa a los médicos por limitar o denegar la atención.
Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización
Algunos servicios y beneficios de Anthem HealthKeepers Plus necesitan de aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe solicitar a su plan de Anthem HealthKeepers Plus, la aprobación de los servicios que desea prescribirle. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
- Atención de emergencia
- Servicios de planificación familiar
- Aspectos básicos de la atención prenatal
- Atención necesaria después de una hospitalización
Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
- El servicio es médicamente necesario
- Es un servicio que está incluido en sus beneficios de Anthem HealthKeepers Plus
¿Qué debe hacer si su plan de Anthem HealthKeepers Plus no aprueba el cuidado que usted cree necesitar? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:
- No están aprobados
- Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para miembros al 800-901-0020 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de cuidado médico pueden ayudar a responder sus preguntas.