Cómo elegir un plan de seguro médico

Comparación de tipos de planes de seguro médico

El seguro médico puede variar en los costos, la cobertura y el acceso a médicos y especialistas, según el plan que elija. Entender cómo seleccionar un seguro médico requiere estar familiarizado con los diferentes tipos de planes.

• Planes HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud): los planes HMO limitan la cobertura a proveedores de cuidados médicos selectos dentro de la red del plan y, a veces, requieren una referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un especialista. Si elige consultar a un médico fuera de la red del plan o sin ser referido, es posible que sea responsable del costo total del cuidado, a menos que se trate de una emergencia médica. Sin embargo, muchos planes HMO de Anthem no requieren que consulte a su PCP para que lo refiera a un especialista.

• Planes PPO (Organización de Proveedores Preferidos): los planes PPO ofrecen una red “preferida” de proveedores de cuidados médicos y no requieren ser referido por el PCP para ver a un especialista. Si elige consultar a un médico fuera de la red del plan, normalmente será responsable de pagar una mayor parte del costo del cuidado.

• Planes EPO (Organización de Proveedores Exclusivos): Un plan EPO es un híbrido de un plan HMO y PPO. Los planes EPO por lo regular ofrecen más flexibilidad que un plan HMO y suelen costar menos que un plan PPO. Al igual que con un plan PPO, no necesitará ser referido para recibir cuidado médico de un especialista. Sin embargo, al igual que con un plan HMO, será responsable de pagar los costos de consultar a un proveedor de cuidados médicos fuera de la red del plan.

Comparar los planes HMO, PPO y EPO:

• HMO: La prima más baja, los gastos de bolsillo más altos por cuidado fuera de la red
  • Solo están cubiertos los proveedores de cuidados médicos dentro de la red y las visitas de emergencia
  • Opciones de proveedores de cuidados médicos selectos
  • Se puede necesitar ser referido para ver a un especialista

• PPO: prima más alta, gastos de bolsillo más bajos para cuidado médico dentro de la red
  • Se aceptan proveedores de cuidado médico fuera de la red, pero cuestan más
  • Más opciones de proveedores de cuidados médicos
  • No se necesita ser referido para ver a un especialista

• EPO: primas más bajas, gastos de bolsillo más altos por cuidado fuera de la red
  • Solo están cubiertos los proveedores de cuidados médicos dentro de la red y las visitas de emergencia
  • Opciones de proveedores de cuidados médicos selectos
  • No se necesita ser referido para ver especialistas.

Entender las redes de los planes médicos y los costos del seguro

Mientras se informa sobre cómo elegir un plan de seguro médico, es importante que revise y compare la red del plan, las primas y los gastos de bolsillo por el cuidado.

• Red: una red está formada por médicos, otros profesionales de salud, hospitales y farmacias que la aseguradora contrata para brindar cuidado médico. Por lo general, el uso de proveedores de cuidados médicos “dentro de la red” genera menos gastos de bolsillo para usted, por lo que encontrar un plan con una red que satisfaga sus necesidades médicas es importante a la hora de administrar los costos del seguro médico.

• Prima: la prima del plan es el pago mensual que hace para tener la cobertura del seguro médico. Por lo general, mientras más cobertura tenga, más alta será su prima.

• Gastos de bolsillo: los gastos de bolsillo incluyen el deducible, el coseguro y los copagos de su plan por el cuidado médico. Los gastos de bolsillo suelen ser mayores cuando consulta a un proveedor de cuidado fuera de la red.

Al considerar el seguro médico y cómo podría ajustarse a su presupuesto general, revise si es elegible para recibir ayuda financiera, también conocida como subsidio de seguro médico.  Los subsidios de seguro médico del gobierno pueden ayudar a reducir o eliminar su prima mensual. También se ofrecen reducciones de costos compartidos para quienes se inscriban en un plan Silver y cumplan con los requisitos de elegibilidad según los ingresos y el tamaño de la familia. Las reducciones de costos compartidos pueden generar ahorros adicionales en los gastos de bolsillo, como el deducible, los copagos, el coseguro y el máximo de gastos de bolsillo. 

Comparar los beneficios del seguro médico

Todos los planes que cumplen con la ACA incluyen cobertura de beneficios esenciales del seguro médico, como cuidado preventivo (vacunaciones, exámenes físicos anuales y exámenes médicos de diagnóstico), atención de emergencia y hospitalización, visitas al médico, servicios de salud mental y medicamentos recetados. Los beneficios específicos pueden variar según el tipo de plan y la aseguradora. Al elegir un seguro médico, tómese su tiempo para determinar los beneficios que usted y su familia podrían necesitar y utilizar más.

Hágase estas preguntas para reducir las opciones del tipo de plan que más le convenga.

• Si en la actualidad tiene un PCP preferido, ¿ese médico forma parte de la red de su plan potencial?

• ¿Le molesta ser referido por su PCP para visitas a especialistas?

• ¿Los medicamentos recetados que usa con regularidad están cubiertos por el plan que está considerando?

Cuando revise sus opciones de seguro médico, debería considerar la cobertura dental y de visión. Algunos planes médicos del Mercado de seguros incluyen beneficios dentales o de visión para niños, y algunos planes pueden ofrecer cobertura para adultos.

Si el plan médico que seleccionó no incluye cobertura dental o de visión, Anthem ofrece opciones de planes dentales y de visión independientes para una protección integral de la salud.

¿Necesita ayuda para navegar por los planes del mercado de seguros?

Anthem está aquí para ayudarle a comparar los planes del mercado de seguros, incluidos sus costos y redes, para que pueda encontrar un seguro de salud que se ajuste a sus necesidades y a su presupuesto.