¿Qué es el seguro médico privado?

¿Cuánto cuesta el seguro médico privado?

Los planes de seguro médico privados generalmente se pagan a través de una prima mensual, que varía según factores como el nivel de cobertura, la edad del miembro, el consumo de tabaco y la ubicación. En algunos casos, los empleadores pueden ofrecer un seguro médico privado como parte de un paquete de beneficios para empleados, y tanto el empleador como el empleado pueden compartir el costo de la prima.

Además de la prima, generalmente hay gastos de bolsillo del miembro para la atención médica, incluidos el deducible, los copagos y el coseguro del plan. Es importante comprender estos costos del seguro médico y cómo pueden afectar sus gastos generales.

La elegibilidad para subsidios de primas y la reducción de costos compartidos (CSR) también puede afectar la asequibilidad de los planes individuales y familiares ofrecidos a través de Covered California.

Seguro médico privado frente a seguro médico público

El seguro médico privado y el público (también conocidos como programas de seguro administrados por el gobierno) son dos enfoques diferentes para proporcionar cobertura médica. Esta es una comparación de ambos:

1. Cobertura y beneficios

Seguro médico privado: Tanto los planes individuales como los familiares y la cobertura patrocinada por el empleador ofrecen una variedad de beneficios de cuidado de salud que incluyen visitas al médico, recetas, atención hospitalaria y servicios de salud mental. Los beneficios también suelen incluir acceso a tratamientos de atención especializada, procedimientos electivos y terapias alternativas. 

Seguro médico público: Se proporciona cobertura de servicios de atención esencial, incluidas visitas al médico, hospitalizaciones, atención preventiva y de emergencia, y medicamentos recetados. Sin embargo, los beneficios pueden ser más limitados en comparación con los planes de seguro privados.

2. Costo

Seguro médico privado: Con la cobertura patrocinada por el empleador, tu empleador a menudo paga una parte significativa de tu prima mensual de seguro médico. La prima de un plan individual y familiar depende de factores como la edad, la ubicación, el consumo de tabaco y el plan seleccionado. Si calificas, los planes de salud a través de Covered California ofrecen ayuda financiera que podría reducir o eliminar tu prima mensual. Por lo general, el deducible, los copagos y el coseguro se aplican a la cobertura patrocinada por el empleador y a los planes individuales y familiares.

Seguro médico público: Financiado principalmente a través de impuestos estatales y federales, lo que hace que la cobertura médica sea más asequible o sin costo para las personas elegibles. Las personas inscritas en Medicaid tienen un límite de cero gastos de bolsillo para la atención. Los miembros de Medicare generalmente pagan una prima mensual por la cobertura y parte de los costos de la atención cada vez que reciben un servicio médico cubierto.

3. Accesibilidad y tiempos de espera

Seguro médico privado: Generalmente, proporciona acceso a una red más amplia de proveedores de atención, lo que puede dar lugar a tiempos de espera más cortos para las visitas, las pruebas de diagnóstico y los procedimientos electivos. Por lo general, también ofrece más flexibilidad para elegir médicos y hospitales dentro de la red.

Seguro médico público: Tiene como objetivo garantizar el acceso a los servicios de atención a todas las personas elegibles.  Sin embargo, puede haber tiempos de espera más largos para ciertos servicios y atención especializada debido a la alta demanda o a la cantidad limitada de proveedores de atención disponibles.

4. Continuidad de la cobertura
   

Seguro médico privado: Si dejas tu trabajo con un plan de salud patrocinado por el empleador, tu cobertura generalmente finaliza el último día de trabajo o el último día del mes en que te fuiste. Es posible que puedas continuar recibiendo cobertura a través del plan de salud de tu empleador con COBRA durante un máximo de 36 meses, pero esta opción a menudo es costosa porque tu empleador ya no contribuye a la prima mensual. Si comienzas un nuevo trabajo, tu nuevo empleador puede ofrecer cobertura médica, pero las opciones del plan, la red de proveedores de atención y los gastos de bolsillo probablemente diferirán.

El seguro individual y familiar ofrece continuidad de cobertura incluso si una persona cambia de trabajo o experimenta un periodo sin empleo. Estos cambios se conocen como eventos de vida calificados (QLE), como la pérdida del empleo o el divorcio. Los QLE ofrecen una oportunidad para que las personas se inscriban en un nuevo plan de seguro médico o cambien un plan de salud existente para evitar un periodo sin cobertura.

Seguro médico público: Proporciona cobertura continua para personas elegibles, lo que garantiza el acceso a servicios de cuidado de salud esenciales independientemente de la situación laboral y muchos cambios en la vida.

Seguro médico individual y familiar

El seguro médico individual y familiar está diseñado para brindar cobertura médica a aquellos que adquieren su propio plan de salud. Las circunstancias en las que las personas y las familias pueden considerar la compra de un seguro médico incluyen:

1. Empleo: Personas que no son elegibles para el seguro médico patrocinado por el empleador o que no tienen acceso a un plan de seguro médico a través de su empleador.
2. Trabajo independiente: Personas que son trabajadores independientes o tienen su propio negocio.
3. Transición de trabajo: Personas que experimentan un periodo sin el seguro médico patrocinado por el empleador al cambiar de trabajo.
4. Pérdida de la cobertura: Personas que experimentan una pérdida de la cobertura del seguro médico debido a motivos que incluyen pérdida del empleo, vencimiento de COBRA, divorcio o que alcanzan el límite de edad de 26 años para ser consideradas hijos dependientes de la póliza de seguro médico de un padre/madre.
5. No elegible para el seguro público: Personas y familias que no cumplen con los requisitos de elegibilidad para programas de seguro de salud pública, como Medicaid o Medicare.
6. Necesidades médicas específicas: Las personas o familias con necesidades médicas o afecciones médicas específicas pueden optar por planes de seguro médico privados que ofrezcan una cobertura más integral, tratamientos especializados o acceso a proveedores o centros de cuidado de salud preferidos.

Cómo inscribirte en un seguro médico privado individual y familiar

La inscripción en planes de seguro médico privados individuales y familiares generalmente ocurre durante el Periodo de inscripción abierta anual de Covered California. La inscripción abierta en California se extiende del 1 de noviembre al 31 de enero todos los años, pero las fechas reales pueden variar según el estado. Durante la inscripción abierta, puedes comparar, comprar e inscribirte en un plan a través de Covered California (en el intercambio) o directamente a través de Anthem (fuera del intercambio).