Entender el seguro médico del plan Silver

Beneficios de los planes médicos Silver

Todos los planes de niveles de metal, incluidos los planes Silver, deben cubrir los beneficios de salud esenciales exigidos por la ACA, incluidos los siguientes:

• Servicios para pacientes ambulatorios (cuidado ambulatorio recibidos sin ser admitido en un hospital)
• Servicios de emergencia
• Hospitalización (cirugía y estadías de noche)
• Embarazo, atención de maternidad y recién nacidos
• Servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual (incluye consejería y psicoterapia)
• Medicamentos recetados
• Dispositivos y servicios de rehabilitación (utilizados para ayudar a recuperar las capacidades mentales y físicas afectadas por lesiones, discapacidades o condiciones crónicas)
• Servicios de laboratorio
• Servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
• Servicios pediátricos, incluido el cuidado oral y de visión

Además de los beneficios de salud esenciales, algunos planes Silver de Wellpoint incluyen beneficios adicionales mejorados, como $0 en medicamentos recetados frecuentemente usados y $0 en visitas de atención virtuales. ^{1, 2}  

También es importante revisar los detalles específicos de los planes Silver ofrecidos por cada una de las aseguradoras que está considerando. Por ejemplo, cada plan y cada aseguradora puede ofrecer acceso a una red diferente de médicos y hospitales para la atención.

Entender el costo promedio de un plan médico Silver

El costo de un plan de seguro médico Silver varía según una serie de factores, que incluyen su edad, su ubicación, sus ingresos, si fuma o no y el tamaño de su familia. También es importante tener en cuenta que si se inscribe en un plan Silver, es posible que califique para las reducciones de costos compartidos (CSR) que pueden bajar aún más los costos generales asociados con su deducible, copagos, coseguro y máximo de gastos de bolsillo.

Antes de explorar cómo las CSR pueden ayudar a reducir el costo promedio de los planes médicos Silver, entender mejor cómo se distribuyen esos costos le será de ayuda.

• Prima: su pago mensual a su aseguradora para mantener la cobertura. Las primas del plan Silver son más altas que las de los  planes Bronze, pero más bajas que las de los planes  Gold  o Platinum. Un plan con una prima mensual más alta generalmente significa que tendrá un deducible más bajo, copagos más bajos y un máximo de gastos de bolsillo más bajo.
• Deducible: el monto que debe pagar de su bolsillo por la atención antes de que su aseguradora comience a pagar. Los planes Silver generalmente tienen un deducible moderado, lo que significa que es más alto que el de los planes Bronze, pero más bajo que el de los planes Gold o Platinum. 
• Copagos: una cantidad fija que usted le paga a su proveedor de cuidados médicos por cada visita.
• Coseguro: el porcentaje de costos que paga por la atención una vez alcanzado el deducible de su plan. La estructura de coseguro del plan Silver significa que usted paga el 30 % del costo de la atención, y su aseguradora paga el 70 %.
• Máximo de gastos de bolsillo: lo máximo que paga por sus gastos médicos anualmente. Una vez que alcance el máximo, su aseguradora cubre el 100 % de los costos médicos elegibles durante el resto del año del plan. El máximo de gastos de bolsillo varía según el plan y la aseguradora específicos. Sin embargo, en virtud de la ACA, existen límites anuales en los máximos de gastos de bolsillo dentro de la red para los planes ofrecidos a través de Covered California, incluidos los planes Silver. Estos límites se ajustan cada año. Los  Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  establecen que para el año del plan 2025, “el límite de gastos de bolsillo para un plan médico a través de Covered California no puede ser superior a $9,450 para una persona y $18,900 para una familia”. ³

Reducciones de costos compartidos para el seguro médico del plan Silver

Como se mencionó anteriormente, los planes de seguro médico Silver son únicos entre los cuatro niveles de metal porque ofrecen  reducciones de costos compartidos  (CSR), que es la ayuda financiera que baja los gastos de bolsillo de la atención. Las CSR son una de las dos formas de  subsidios de seguro médico  proporcionados en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para ayudar a las personas y familias elegibles a acceder al seguro médico.

El otro tipo de subsidio es el  crédito fiscal anticipado para las primas  (APTC), que los consumidores calificados pueden usar para reducir o eliminar su prima mensual del plan. Por otro lado, las CSR pueden ayudar a los consumidores a reducir aún más sus gastos de bolsillo, incluidos el deducible, los copagos y el coseguro de su plan, y el máximo de gastos de bolsillo. Si bien los APTC están disponibles en todos los niveles de metal, las CSR solo están disponibles a través de un plan Silver. También es posible calificar tanto para las CSR como para los créditos fiscales anticipados para las primas.

Para calificar para las CSR, debe cumplir con los siguientes criterios:

• Debe inscribirse en un plan de nivel de metal Silver a través de Covered California.
• Debe cumplir con los requisitos de ingresos (250 % o menos que el nivel federal de pobreza de California). 
• No debe ser elegible para Medi-Cal ni Medicare. 

Cuando se inscribe en un plan Silver y califica para las CSR, su aseguradora aplicará automáticamente los ahorros a su plan. Esto significa que su deducible, copagos, coseguro y máximo de gastos de bolsillo serán más bajos de lo que serían para alguien que no califica para las CSR.

Por ejemplo, si tiene un plan Silver con un deducible de $3,000 y califica para las CSR, su deducible real ahora puede ser de $1,500. Esto significa que solo tendría que pagar $1,500 de su bolsillo antes de que su aseguradora comience a pagar los gastos médicos cubiertos.

Comparación de los planes médicos Silver de la ACA con niveles Bronze, Gold y Platinum

Elegir un plan Silver incluye ventajas, pero también es importante revisar varios factores, incluida la asequibilidad, la flexibilidad de cobertura y las posibles limitaciones para tomar una decisión informada para usted y su familia. 

Al considerar cualquier plan de seguro, evalúe sus necesidades de atención anticipadas y las de su familia, su presupuesto y su elegibilidad para recibir ayuda financiera.

El seguro médico del plan Silver generalmente se considera el nivel de metal más equilibrado en términos de costo y cobertura. Considere la siguiente tabla para ver cómo usted y su aseguradora compartirán el costo de la atención en cada nivel: