Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros de NY

Su salud es importante para nosotros.

 

Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al:

 

 Disponer de programas y servicios para garantizarle un cuidado médico de calidad.

 

 Apoyar a las embarazadas y a los nuevos padres con herramientas e información.

 

 Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita.

 

 Organizar eventos para ayudarle a aprender a sacar el máximo partido a su plan.

 

 Acatar las normas estatales y federales.

 

 Evaluar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado.

 

Conozca más sobre sobre la Administración de la Calidad

 

¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre:

 

 Qué es la Administración de la Calidad.

 

 Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.

 

 Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted.

 

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.

 

Llame al 800-300-8181 (TTY 711).

Cómo controlar todas las variables en NY

 

Como miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield HP, le ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de cuidados médicos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de cuidados médicos y sepa cómo ponerse en contacto con él.

 

Si cree que necesita servicios de administración de cuidados médicos o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su administrador de cuidados médicos, llámenos al 800-300-8181 (TTY 711).

 

Nuestros administradores de cuidados médicos también pueden llamar si:

 

 Usted o su médico consideran que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.

 

 Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.

 

 Visita a menudo la sala de emergencia (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su proveedor podría proporcionársela.

 

 Llame a nuestra línea de enfermería 24/7 y necesita mayor seguimiento por atención continua.

 

 Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.

 

 Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

 

Su administrador de cuidados médicos también puede ayudar con lo siguiente:

 

 La implementación de servicios médicos.

 

 La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).

 

 La revisión de su plan de cuidado.

 

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

 

 Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Anthem.

 

 Le informará lo que ofrecemos.

 

 Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios

 

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

 

Nuestro programa de Administración de la Utilización:

 

 Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.

 

 Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

 

 

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:

 

 Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.

 

 Impide que ciertas personas reciban servicios.

 

 Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

 

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

 

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Anthem que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

 

 Atención de emergencia

 

 Atención necesaria después de una hospitalización

 

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

 

 El servicio es médicamente necesario.

 

 El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem.

 

¿Qué debo hacer si Anthem no ha aprobado mi solicitud?

 

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que:

 

 No están aprobados.

 

 Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

 

Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.

 

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación?

 

Llame a Servicios para Miembros al 800-300-8181 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su administrador de cuidados médicos puede ayudar a responder sus preguntas.

 

Su opinión cuenta

 

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

 

¿Quiere conocer más sobre nuestros servicios y beneficios? Consulte su manual del miembro para obtener más información.

 

 Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.

 

 Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos.

 

 Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica.

 

 Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.

 

 Administración de cuidados médicos: conozca cómo un administrador de cuidados médicos puede ayudarle a obtener atención para problemas de salud.

 

 Derechos y obligaciones como miembro: conozca cuáles son sus derechos y obligaciones

 

 Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.

 

 Necesidad médica: conozca cómo decidimos si la atención es adecuada para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de atención y servicio.

 

 Directiva anticipada: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Puede ponerse en contacto con su proveedor para obtener formularios de directivas anticipadas y más información.

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias)

 

Si usted o un familiar necesitan ayuda con problemas de salud conductual, llame a Servicios para Miembros de Anthem al 800-300-8181 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 5 p.m., hora del este. Le ayudaremos a encontrar un especialista en salud conductual que pueda brindarle asistencia con sus necesidades.

 

También puede buscar un proveedor con nuestra herramienta Buscar un médico. No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

 

Sus beneficios incluyen servicios médicamente necesarios, tales como:

 

 Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados.

 

 Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios.

 

 Hospitalización parcial.

 

 Servicios de rehabilitación y tratamiento.

 

Consulte su manual del miembro para conocer más sobre sus beneficios.

 

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de recibir atención.

 

Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página Referidos y aprobaciones previas o consulte su manual del miembro. También puede comunicarse con Servicios para Miembros al 800-300-8181 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados de 9 a.m. a 5 p.m., hora del este.