Cuestionario de subrogación
Gracias por usar nuestro cuestionario en línea.
Otras maneras en las que puedes enviarnos tu información:
Si prefieres no enviar tu información en línea o tienes inconvenientes para hacerlo:
- Completa el formulario impreso que recibiste y devuélvelo por correo postal en el sobre que se te proporcionó.
- Llámanos al 866-891-7397. Uno de nuestros representantes puede brindarte información por teléfono.
- Para obtener ayuda en español, comunícate al 866-891-7397.
Brinda la siguiente información según se muestra en tu cuestionario impreso.
- 1. Inicio
- 2. Cuestionario sobre lesiones/enfermedades
- 3. Detalles del incidente
- 4. Verificación de la firma
Cuestionario sobre lesiones/enfermedades
* Indica un campo obligatorio.
*¿El cuidado médico que se prestó en la fecha de servicio que aparece en su cuestionario estaba relacionado con algo de lo siguiente?
Elige la opción que sea más pertinente.
Detalles de la lesión/enfermedad
Antes de proceder, es posible que desees obtener información sobre el seguro automovilístico, el seguro de compensación para trabajadores u otro seguro de responsabilidad y los números de reclamación disponibles que estén relacionados con tu lesión.*Please enter a valid date.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Please enter a valid date.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Please enter a valid Phone Number
Detalles del incidente
* Indica un campo obligatorio.
Reclamación de la compensación para trabajadores
Detalles del empleador
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Ingresa un número de teléfono válido.
Detalles del seguro de compensación para trabajadores
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Ingresa un número de teléfono válido.
Detalles del accidente con un vehículo de motor
Detalles del seguro de la persona responsable
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Ingresa un número de teléfono válido.
Información del seguro del vehículo, el paciente estuvo en
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Ingresa un número de teléfono válido.
Familiares lesionados
Haz clic aquí para agregar otro familiar lesionado en este accidente que están cubiertos por tu plan médico.No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Please enter a valid date.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Please enter a valid date.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Please enter a valid date.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
Otro tipo de accidente – Detalles de la lesión
Si es por “Responsabilidad del producto”, proporciona el nombre del producto.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
Si es otro, describe el tipo de accidente.
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
*Ingresa un número de teléfono válido.
Si no estás haciendo ninguna reclamación ni iniciando ninguna acción legal a causa de esta lesión/enfermedad, continúa con el próximo paso.
Firma y verificación
* Indica un campo obligatorio.
*Por favor acepte el reconocimiento
*Por favor ingrese una firma válida
No se permiten caracteres especiales, como | & ; $ % @ < > ( ) ! +
Información de contacto y correo electrónico de confirmación
¿Cuál es el mejor número para comunicarnos contigo en caso de que necesitemos hacerlo?*Ingresa un número de teléfono válido.
Por favor ingrese la dirección de correo electrónico completa en el formulario: yourname@yourdomain.com.
*Completa todos los campos obligatorios y corrige todos los errores antes de continuar con la próxima página.
No se encontró el número de referencia ni el apellido del paciente, intenta nuevamente.
Consejo: Ingresa la información tal como aparece en el cuestionario. Si sigues teniendo problemas, contáctanos al número que aparece en el cuestionario.
Ya se ha presentado una respuesta en línea para este número de referencia. Si tienes información adicional, contacta a Servicio al cliente al 800-645-9785.
¡Muchas gracias! La información de tu cuestionario de subrogación ha sido enviada correctamente a Subrogación Carelon.