A
Acceso a la cuenta
Cuando eres miembro, tu cuenta en Internet te da acceso a información sobre tu plan en cualquier momento que la necesitas. Además, un miembro puede darle a un cónyuge, pareja o un dependiente adulto (un hijo de 18 años o más) que esté en su plan acceso a la información de la cuenta en Internet. Regístrate hoy para conocer tus beneficios, revisar reclamaciones y buscar nuevos médicos en línea.
Adjudicación
Esto es cuando comparamos tus beneficios con una reclamación que tú o tu médico presentaron por un servicio médico (ejemplo: visita al consultorio). Nos ayuda a darnos cuenta si el médico está cobrando el monto correcto, cuál parte pagamos nosotros y cuál parte pagas tú.
Directiva anticipada
Un documento legal firmado que, en general, les indica a los médicos qué decisiones de cuidado deben tomar si no puedes hablar como consecuencia de una condición médica avanzada.
Agente
Un profesional cuyo trabajo es ayudar a las personas o las compañías a encontrar la cobertura médica adecuada para ellas. A veces, se los llama “agentes de seguros”.
Cargo permitido
El monto que un médico o un hospital puede cobrar por un servicio médico o un artículo que te dan.
Servicios ambulatorios
Cuando recibes atención en una clínica, una sala de emergencia, un hospital o un centro de cirugía y no pasas la noche en el lugar.
Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
Una ley que protege a las personas con discapacidades si no reciben un trato justo en materia de cuidado médico, empleo y servicios gubernamentales estatales y locales.
Cuidado auxiliar
Servicios médicos, como análisis de laboratorio, radiografías, rehabilitación, cuidado para enfermos terminales y atención de urgencia. No necesariamente son realizados por médicos, pero les ayudan a diagnosticar o tratar una condición médica.
Apelaciones
Cuando nos pides que reconsideremos una decisión que hemos tomado. Por ejemplo, si decimos que un servicio determinado no está cubierto o no es médicamente necesario, pero tú o tu médico no están de acuerdo, y quieres que lo reconsideremos.
Arbitraje
Una manera de resolver un conflicto al acordar recurrir a un tercero, en vez de iniciar una acción legal.
Autorizar/Autorización
Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos al respecto con anticipación. Pedimos esto para poder verificar si están cubiertos por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde que recibas los servicios en cuestión y si no entran en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces, este proceso también se denomina “precertificación”, “autorización” o “autorización previa”.
B
Facturación del saldo
Cuando un médico te factura la diferencia entre lo que cobró y el monto permitido por tu plan.
Beneficios
Los servicios médicos y los suministros que cubrimos una vez que eres miembro. Por ejemplo, si tienes beneficios de cuidado médico con nosotros, te ayudamos a cubrir el costo del cuidado médico que recibes.
Periodo de beneficios
Desde la fecha de inicio hasta la fecha de finalización de tu cobertura. Durante este tiempo, si recibes cuidado médico, cubriremos la parte del costo que hemos acordado.
Beneficiario
La persona que recibe ingresos o beneficios.
Medicamento de marca
Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo medicamento, son los únicos autorizados a elaborarlo y venderlo por un tiempo con su "marca". En algún momento, se autoriza que otras compañías elaboren versiones "genéricas" de ese medicamento, que suelen ser menos costosas.
Agente de seguros
Un profesional cuyo trabajo es ayudar a las personas o las compañías a encontrar la cobertura médica adecuada para ellas. A veces, se los llama “agentes”.
C
Cuidador
Un adulto que es responsable de cuidar a un miembro que podría necesitar ayuda extra para manejar la información del plan, incluida la capacidad de ver, actualizar y manejar la información de la cuenta en Internet de un miembro.
Acceso del cuidador
Cuando eres miembro, tu cuenta en Internet te ofrece la posibilidad de darle a una persona que te ayuda con el cuidado médico el acceso a la información de tu plan, incluida la capacidad de ver, actualizar y manejar la información de tu cuenta en Internet.
Administración de casos
Un proceso para ayudarte a ti y ayudarles a tus médicos a manejar y coordinar necesidades médicas específicas. Hacemos esto para asegurarnos de que estás recibiendo el cuidado médico adecuado.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):
La agencia gubernamental que administra los programas de Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) y algunos mercados de seguros de cuidado médico.
Certificado de cobertura
Un documento que contiene todos los detalles relacionados con tu cobertura. A veces, se lo llama “tu contrato”.
Certificación
Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos al respecto con anticipación. Pedimos esto para poder verificar si están cubiertos por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde que recibas los servicios en cuestión y si no entran en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces, este proceso también se denomina “precertificación”, “autorización” o “autorización previa”.
Quimioterapia
El uso de químicos o medicamentos para tratar ciertas enfermedades. Se la relaciona a menudo con el tratamiento del cáncer.
Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP)
Un programa gubernamental que ayuda a personas menores de 21 años que tienen discapacidades.
Cuidados quiroprácticos
Un tipo de terapia que se usa para tratar la columna vertebral, el dolor de las articulaciones y los problemas de movimiento. Un quiropráctico certificado es quien se encarga de este cuidado.
Crónico
Una condición médica que necesita cuidado médico y atención continuos. Algunos ejemplos incluyen diabetes, asma, alergias e hipertensión.
Reclamación
Una reclamación es lo que un médico nos envía para recibir su pago. Muestra los servicios médicos que te suministraron.
Clínica
Un centro médico o el departamento de un hospital donde los pacientes ambulatorios reciben tratamiento o asesoría.
Farmacéutico clínico
Un farmacéutico certificado que ofrece atención a pacientes y que hace el mejor uso de la terapia con medicamentos y promueve tanto la salud como la prevención de enfermedades.
Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA)
Si tienes cobertura médica a través de tu empleo y pierdes ese empleo o tu cobertura, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) puede darte a ti, a tu cónyuge o tus hijos el derecho a prolongar esa cobertura médica.
Coseguro
Es tu parte de los costos por los servicios médicos cubiertos, que se calcula como un porcentaje.
Monto máximo combinado de gastos de bolsillo
El monto máximo combinado de gastos de bolsillo se refiere a los planes de Medicare. Es el monto máximo que pagarás por cuidados médicos cubiertos con Medicare Parte A y Parte B, tanto de médicos dentro o fuera de la red, e incluye deducibles, copagos y coseguro. (No se incluyen los montos que pagas por la prima de tu plan y por tus medicamentos recetados de la Parte D).
Queja
También se denomina “reclamo”. Es cuando nos hablas o nos escribes sobre algo que no te gusta o con lo que no estás de acuerdo en relación con tu cobertura.
Cumplimiento
Hacer lo que se te pide o se requiere que hagas. Suele referirse a tomar los medicamentos de la manera en que te indicó tu médico. Pero también puede referirse a otras maneras en que debes cumplir con normas, guías o leyes.
Contrato
Para la cobertura médica, un contrato es el acuerdo que estableces con nosotros, para que cubramos determinados costos médicos y otros servicios una vez que seas miembro.
Titular del contrato
La persona que se inscribe en el plan médico. El plan puede cubrir a otras personas, como el cónyuge o los hijos, pero se los llama “dependientes” del titular del contrato. Ver también “Suscriptor”.
Opción de cambio
La opción de pasarte a un plan individual, si dejas de tener un plan de cobertura médica a través de tu empleo o de otro grupo.
Coordinación de beneficios (COB)
Es cuando te preguntamos si tú o alguno de tus dependientes también tienen otra cobertura médica (OHC). Es importante porque, si la tienes, necesitamos trabajar con la otra compañía para determinar quién paga cada cosa. Si tienes dos planes de cobertura médica y aceptas dinero de ambos sin avisarles que el otro también está pagando, podrías estar cometiendo un fraude de seguro, lo cual es un delito.
Copago
Un monto fijo en dólares que pagas por un servicio cubierto, como una visita al médico.
Costos compartidos
El monto que pagas por servicios cubiertos, como copagos, coseguro o deducibles. Para la mayoría de tus costos médicos, pagas tu parte y nosotros pagamos la nuestra, tal como se acordó en tu contrato de cobertura médica.
Servicios cubiertos
El cuidado que recibes de médicos y hospitales, de los cuales aceptamos pagar un porcentaje, como parte de tu cobertura.
Multimarca
Los medicamentos de marca que tienen los mismos ingredientes y son terapéuticamente iguales, pero que se comercializan con dos o más nombres comerciales registrados o marcas.
Cuidado custodial
El cuidado que se brinda para satisfacer las necesidades cotidianas de un paciente, como ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye la preparación de comidas o dietas especiales, la alimentación, la administración de medicamentos o cualquier otro cuidado que no requiera un servicio constante por parte de personal con capacitación médica.
D
Centro de tratamiento diurno
Un centro médico para pacientes ambulatorios que trata problemas de salud mental o conductual y de abuso de sustancias bajo la supervisión de médicos. Generalmente, ofrece tratamiento durante más de dos horas, pero menos de 24 horas completas. Este tratamiento también se conoce como "hospitalización parcial".
Deducible
Un monto fijo que pagas al principio por los servicios médicos cubiertos, antes de que tu plan médico comience a pagar.
Cuidado dental
Servicios para la salud de tus dientes y tus encías.
Dependiente
Los miembros de la familia de un suscriptor, como un hijo o un cónyuge, que son elegibles para los beneficios de tu plan médico.
Atención diagnóstica
Ayuda a encontrar la causa de un problema de salud a través de distintas pruebas de diagnóstico.
Pruebas de diagnóstico
Los exámenes y los procedimientos indicados por un médico para determinar qué tipo de condición médica tienes. Pueden incluir radiología, ultrasonido, medicina nuclear, análisis de laboratorio, de patología y otros.
Discapacidad
Una condición física o mental que limita tu capacidad en al menos una actividad importante de la vida.
Manejo de enfermedades
Un programa que ayuda a las personas que viven con enfermedades crónicas a entender y manejar mejor su condición. También ayuda a prevenir futuros problemas de salud.
Cancelar la inscripción/Cancelación de la inscripción
Cuando un miembro abandona un plan de beneficios de salud. Lo contrario a inscribirse/inscripción.
Dispensar como está escrito (DAW)
Un médico escribe "DAW" en una receta si quiere que se dispense el medicamento de marca, en vez de una versión genérica de ese mismo medicamento.
Pareja doméstica
Alguien que vive contigo durante al menos 12 meses como tu cónyuge, pero que no está casado contigo. Puedes incluirlo/a como dependiente en tu póliza de cobertura médica siempre y cuando ninguno de los dos esté casado con otra persona y no estén relacionados de alguna manera que impida que se casen legalmente.
Formulario de medicamentos
Una lista de medicamentos que cubre tu plan médico.
Niveles de medicamentos
Los medicamentos recetados entran en dos categorías distintas dependiendo de cuánto cuestan, de si son de marca o genéricos y, a veces, de otros factores. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo y son principalmente versiones genéricas de medicamentos de marca. El nivel 2 está compuesto por medicamentos de precio intermedio que pueden ser de marca, pero son "preferidos" dentro de su clase de medicamento. El nivel 3 tiene principalmente medicamentos de marca con copagos más altos.
Equipos médicos duraderos (DME)
Un equipo que un médico u otro proveedor de cuidado médico solicita a través de una receta, para uso diario o prolongado. Entre los ejemplos se incluyen equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o medidores de sangre para personas con diabetes.
E
Fecha de entrada en vigencia
La fecha de inicio de tu cobertura médica o tus beneficios.
Atención de emergencia/Servicios de emergencia
Cuidados o servicios urgentes que se necesitan cuando una persona tiene un síntoma tan intenso que se cree, con buena razón, que la falta de cuidado médico inmediato podría:
- poner en riesgo la salud de una persona (o la salud de un niño por nacer);
- ocasionar un daño importante en una función o en una parte del cuerpo;
Algunos ejemplos de emergencia incluyen cuando alguien:
- puede morir;
- tiene dolor en el pecho;
- no puede respirar o se ahoga;
- ha perdido el conocimiento o tiene convulsiones;
- sufre una intoxicación o una sobredosis de drogas;
- se fracturó un hueso;
- sangra mucho;
- ha sido atacado;
- está a punto de dar a luz;
- tiene una lesión grave;
- tiene una quemadura grave;
- tiene una reacción alérgica grave o ha sido mordido por un animal;
- tiene problemas para controlar el comportamiento y, si no recibe tratamiento, representa un peligro para sí mismo o para otros.
- Si tienes una emergencia, llama al 911 o dirígete a la sala de emergencia más cercana. Tienes cobertura para recibir atención de emergencia prácticamente en cualquier lugar.
Si no sabes si un problema de salud es una emergencia, llama a tu médico.
Inscribirse/Inscripción
Cuando te inscribes para obtener cobertura médica.
Inscrito
La persona que se inscribe. Ver también “Miembro”.
Evidencia de cobertura (EOC) y formulario de divulgación
Un documento que tiene todos los detalles sobre tu cobertura. A veces, se lo llama “tu contrato”.
Exclusiones
Servicios médicos que no están cubiertos por tu plan médico.
Procedimientos experimentales/de investigación
Procedimientos médicos que todavía se están probando, pero que aún no se ha demostrado que traten una condición.
Fecha de vencimiento
El día en que termina tu cobertura médica para ese año.
Explicación de beneficios (EOB)
Una declaración que obtienes luego de ir al médico o a un hospital donde se enumeran los tratamientos de cuidado médico que recibiste. Muestra el monto que cobró el médico, cuánto pagamos nosotros y qué se te facturará de acuerdo con tus beneficios. Una EOB no es una factura.
F
Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC)
Los centros de salud o las clínicas sin fines de lucro con financiamiento federal que prestan servicio a comunidades médicamente marginadas. Prestan servicios de atención primaria con una escala de cargos variable que se basa en tu capacidad de pago.
Cuenta de gastos flexibles (FSA)
Una cuenta especial que te permite reservar dinero libre de impuestos para utilizar en gastos de cuidado médico o cuidado del dependiente calificados.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
La agencia del gobierno de los EE. UU. que hace cumplir las leyes de fabricación, prueba y uso de medicamentos y dispositivos médicos.
Formulario
Una lista de medicamentos recetados que fueron seleccionados y aprobados por nuestro Comité de Terapéutica y Farmacia por su seguridad, su calidad y, a veces, su costo. El formulario de tu plan médico incluye medicamentos de todos los tipos de medicamentos terapéuticos, así como también suministros y dispositivos médicos.
G
Medicamento genérico
Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo medicamento, son los únicos autorizados a elaborarlo y venderlo por un tiempo con su “marca”. En algún momento, se permite que otras compañías comiencen a elaborar versiones “genéricas” de ese medicamento. Esas versiones tienen los mismos ingredientes activos y los mismos estándares de calidad, pero cuestan menos.
Protegido
Un plan médico adquirido el 23 de marzo de 2010 o antes, que el miembro eligió conservar casi sin cambios debido a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) que te permite conservar tu plan si lo deseas.
Reclamo
Una queja oficial con respecto a tu servicio o tus beneficios. Puedes presentar un reclamo llamando al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación.
Grupo
Un empleador, una asociación o un fideicomiso que ofrece cobertura médica a sus miembros o empleados.
H
Evaluación de la salud
Una herramienta en línea que te hace preguntas para ayudarte a entender tu salud general y ofrecerte consejos saludables.
Plan de beneficios de salud
Una cobertura médica puede denominarse tu plan médico, plan de beneficios de salud, plan de cobertura médica; son todas distintas maneras de describir una póliza que te ayuda a pagar tu cuidado médico. Cada plan es distinto. Para conocer otras formas en que te cubre tu plan de beneficios de salud, inicia sesión y consulta tus beneficios.
Servicios médicos
Todo lo que un médico u otro proveedor de cuidado médico hace por ti para ayudarte con tu salud. Incluye chequeos, tratamientos, cuidados que recibes en un hospital y más.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Un tipo de plan médico en el que solo recibes atención de una red de médicos que están en tu área. Deberás elegir un médico principal, también llamado médico de atención primaria (PCP) o médico de cabecera, en la red de tu plan médico. Si necesitas un especialista, es probable que tengas que ir a ver a tu médico principal para obtener una remisión.
Asegurador de salud
La compañía, como nosotros u otra compañía de beneficios de salud, que cobra una prima y te ayuda a pagar tu cuidado médico cuando lo necesitas.
Mercado de seguros médicos
Está administrado por tu estado o el gobierno federal y es uno de los lugares donde puedes comprar e inscribirte para obtener cobertura médica tanto de nosotros como de otras compañías de cobertura médica privadas. Si eres elegible para recibir ayuda del gobierno para pagar tu cobertura médica, deberás inscribirte en ese lugar.
Cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA)
Una cuenta de dinero establecida y financiada por tu empleador. Puedes utilizar el dinero para pagar tus costos médicos hasta que tu plan comience a pagar una parte mayor, una vez que alcances tu deducible. Es un tipo de plan médico dirigido por el consumidor (CDHP).
Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Una cuenta bancaria que puedes utilizar para pagar tus gastos de salud. Tú o tu empleador pueden depositar dinero libre de impuestos en tu cuenta HSA. Usarás ese dinero para pagar tu parte de los costos de cuidado, como tu deducible o coseguro. Si no usas todo el dinero, permanecerá allí para los años siguientes. También puedes llevarte el dinero en caso de que te cambies a otro plan médico.
Plan médico con deducibles altos
Un plan médico que puede costar menos en primas mensuales, pero con el que luego deberás pagar tu propio cuidado médico por un tiempo, hasta un monto en dólares establecido, antes de que tu plan médico comience a pagar. Con frecuencia, el cuidado preventivo está cubierto en un 100 % desde el primer día. Y tienes la opción de abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA) que te ayude a utilizar dinero libre de impuestos para tu cuidado.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Una HMO es un tipo de plan médico en el que solo recibes atención de una red de médicos que están en tu área. Deberás elegir un médico principal, también llamado médico de atención primaria (PCP) o médico de cabecera, en la red de tu plan médico. Si necesitas un especialista, es probable que tengas que ir a ver a tu médico principal para obtener una remisión.
Atención médica domiciliaria
Atención que brinda una agencia de cuidado médico en el hogar en tu casa. Se usa principalmente cuando estás discapacitado, enfermo o convaleciente.
Terapia de infusión en el hogar
Un tipo de cuidado en el que se introduce una sustancia líquida en las venas, el músculo u otra parte del cuerpo y que se lleva a cabo en tu casa.
Hospicio
Un centro médico o un servicio que atiende a pacientes terminales y también ofrece apoyo a la familia. Este tipo de cuidado suele usarse para controlar el dolor u otros síntomas y puede practicarse en la casa o en un centro para pacientes internados.
Hospital
Un centro al que asistes cuando necesitas cuidado o cirugía. Puedes ir a un hospital, recibir tu tratamiento y luego volver a tu casa el mismo día (paciente ambulatorio). O bien, tu condición o el cuidado que necesitas puede requerir que te quedes en el lugar una o más noches (paciente internado).
Cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA)
Una HRA es una cuenta establecida y financiada por tu empleador. Puedes utilizar el dinero para pagar tus costos médicos hasta que tu plan comience a pagar una parte mayor, una vez que alcances tu deducible. Es un tipo de plan médico dirigido por el consumidor (CDHP).
Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Una HSA es una cuenta bancaria que puedes utilizar para pagar tus gastos de salud. Tú o tu empleador pueden depositar dinero libre de impuestos en tu cuenta HSA. Usarás ese dinero para pagar tu parte de los costos de cuidado, como tu deducible o coseguro. Si no usas todo el dinero, permanecerá allí para los años siguientes. También puedes llevarte el dinero en caso de que te cambies a otro plan médico.
I
Tarjeta de identificación (ID)
La tarjeta que recibes al comenzar el año de tu plan médico que muestra que eres miembro y qué tipo de plan tienes. La mayoría de los médicos necesitan ver tu tarjeta antes de atenderte para saber qué cobertura tienes. También puedes tener tu tarjeta de identificación en tu teléfono inteligente si descargas nuestra aplicación móvil en App Store o Google Play.
Vacunas
Inyecciones u otros medicamentos que recibes para evitar que contraigas una enfermedad o condición en particular.
Asociación de Médicos Independientes (IPA)
También llamada asociación de prácticas independientes, es una compañía compuesta por médicos y otros proveedores de cuidado médico.
Plan individual
Un plan de cobertura médica que compras por tu cuenta, pero no a través de tu trabajo u otro tipo de grupo. También incluye a tu familia u otros dependientes calificados.
Dentro de la red
Ciertos médicos y hospitales acordaron aceptar tu seguro; esa es tu red. Cada plan tiene su propia red. Recibir cuidados de médicos y hospitales “dentro de la red” significa acudir a ellos.
Infertilidad
Un tipo de tratamiento para personas que pueden necesitar ayuda para concebir.
Terapia de infusión
Un tipo de cuidado en el que se introduce una sustancia líquida en las venas, el músculo u otra parte del cuerpo.
Hospitalizado/Internado
Cuidado hospitalario que recibe una persona que debe pasar la noche en el hospital.
Procedimientos de investigación
Procedimientos médicos que todavía se están probando, pero que aún no se ha demostrado que traten una condición.
Servicio de Impuestos Internos (IRS)
La agencia del gobierno de los EE. UU. que cobra impuestos y aplica la ley tributaria.
J
Actualmente, no hay términos disponibles en el glosario.
K
Actualmente, no hay términos disponibles en el glosario.
L
Medicamento recetado
Un medicamento que, por ley, solo puede comprarse con receta. Los medicamentos recetados se llaman así porque la etiqueta tiene la siguiente leyenda: "Advertencia: La ley federal prohíbe la distribución sin receta".
Monto máximo de por vida
La cantidad máxima de beneficios que el asegurador de tu plan médico pagará durante el tiempo que vivas, no solo durante el año del plan.
Enfermedad mortal
Una enfermedad que puede poner en riesgo la vida de una persona si no recibe tratamiento.
M
Farmacia con pedido por correo
Una farmacia te envía los medicamentos recetados directamente por correo.
Medicamentos de mantenimiento
Un medicamento que usas de forma continua.
Atención administrada
Un tipo de cuidado en el que tu médico principal, también llamado médico de atención primaria (PCP) tiene un rol activo. Es posible que necesites visitar a tu médico principal para obtener una remisión para otros tipos de cuidado, como consultar con un especialista.
Mercado de seguros
Una versión abreviada de mercado de seguros médicos. Está administrado por tu estado o el gobierno federal y es uno de los lugares donde puedes comprar e inscribirte para obtener cobertura médica tanto de nosotros como de otras compañías de cobertura médica privadas. Si eres elegible para recibir ayuda del gobierno para pagar tu cobertura médica, deberás inscribirte en ese lugar.
Servicios de maternidad
Cuidado requerido durante el embarazo y el parto.
Asignación máxima o asignación de beneficio máximo
El monto que un médico o un hospital puede cobrar por un servicio médico o un artículo que te dan.
Mediación
Un proceso en el que una persona neutral intenta ayudar a otras personas a solucionar un conflicto que existe entre ellas. No es lo mismo que el arbitraje, el cual a veces requiere que las personas acepten lo que decida la persona neutral.
Medicaid
Un programa gubernamental que ofrece cobertura médica a algunos ciudadanos menores de 65 años que no pueden pagar un seguro médico privado.
Medicare
Un programa gubernamental que ofrece cobertura médica a personas mayores de 65 años.
Grupo médico
Una compañía compuesta por médicos y otros proveedores de cuidado médico que trabajan juntos para atender a pacientes.
Equipo médico
Un equipo que un médico u otro proveedor de cuidado médico solicita a través de una receta, para uso diario o prolongado. Entre los ejemplos se incluyen equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o medidores de sangre para personas con diabetes. Ver también “Equipo médico duradero”.
Ratio de pérdidas médicas (MLR)
El porcentaje de las primas que los aseguradores destinan al cuidado médico, en contraposición con el porcentaje que se destina a gastos administrativos, como servicio al cliente.
Médicamente necesario/Necesidad médica
Servicios o suministros médicos que constituyen una parte razonable de tu cuidado. A veces, le pediremos a tu médico que demuestre que el cuidado que propone para tu tratamiento es médicamente necesario.
Miembro
Alguien que está inscrito en nuestros planes de cobertura médica, ya sea el titular de una póliza o un dependiente calificado.
Manual del miembro
Un documento que contiene todos los detalles relacionados con tu cobertura. A veces, se lo llama “contrato”, “póliza”, “evidencia de cobertura” o “certificado de cobertura”.
Representante de los miembros
Alguien a quien se le solicitó o se designó para que hable por un miembro y para que tome decisiones de cuidado médico.
Departamento de Servicios para Miembros
Un equipo de personas que están a tu disposición para responder preguntas y ayudarte a entender tu plan.
Salud mental o conductual
La salud de tu mente y tus emociones, lo que incluye problemas de abuso de sustancias.
Servicios de salud mental
Cuidado en el que se atiende la salud de la mente y las emociones. Puede incluir terapia, medicamento, tratamiento ambulatorio intensivo, rehabilitación ambulatoria, intervención en situaciones de crisis, estabilización de crisis, tratamiento para abuso de sustancias y más.
Medicamentos de marcas múltiples
Medicamentos de marca que distribuye más de una compañía y que pueden tener una versión genérica.
N
Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA)
Una organización sin ánimo de lucro que realiza revisiones de acreditación orientadas a la calidad de los planes de atención administrada.
Red
Médicos y hospitales que acordaron aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Recibir atención dentro de tu red suele ser una buena manera de obtener atención de calidad a un precio más razonable.
Proveedor de la red
Un médico o un hospital que acordó aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Recibir atención de proveedores de tu red suele ser una buena manera de obtener atención de calidad a un precio más razonable.
Medicamento no incluido en el formulario
Un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos de tu plan médico. Requiere autorización del plan médico para poder estar cubierto.
Aviso de prácticas de privacidad (NOPP)
Un documento que te indica de qué modo una organización puede usar y distribuir tu información.
O
Terapia ocupacional
Un tratamiento que se usa para mejorar y conservar las habilidades para la vida cotidiana de un paciente que tiene una discapacidad o una lesión.
Uso de medicamento fuera de indicación
El uso de un medicamento para un propósito que no es el que aprobó originalmente la FDA. Por ejemplo, si un medicamento se aprobó originalmente para utilizarse como antiinflamatorio, su utilización para tratar el cáncer se consideraría un uso "fuera de indicación".
Cuenta en Internet
El lugar donde un miembro puede revisar los beneficios y conocer el nivel de cobertura para servicios y medicamentos recetados. Los miembros pueden estimar los costos y cambiar la cobertura por un plan diferente.
Inscripción abierta
El periodo de tiempo durante el que puedes inscribirte para obtener cobertura médica para el año siguiente.
Ortopédico
El tratamiento o el dispositivo que se utiliza para respaldar, alinear, corregir o mejorar el funcionamiento de tus huesos y tus articulaciones.
Servicios fuera del área
Cuidado médico que recibes mientras no te encuentras en el área donde vives.
Fuera de la red
Un médico o un hospital que no necesariamente acordó aceptar tu seguro. Algunos planes te ofrecen cobertura cuando visitas a proveedores fuera de la red y otros no lo hacen. Pero incluso si tu plan lo hace, casi siempre pagarás más por el mismo nivel de atención. A veces, también se llama proveedor "no participante", lo que significa que no participa en la red de tu plan médico.
Proveedor fuera de la red
Un médico o un hospital que no necesariamente acordó aceptar tu seguro. Algunos planes te ofrecen cobertura cuando visitas a proveedores fuera de la red y otros no lo hacen. Pero incluso si tu plan lo hace, casi siempre pagarás más por el mismo nivel de atención. A veces, también se llama proveedor "no participante", lo que significa que no participa en la red de tu plan médico.
Ambulatorio
El tratamiento de cuidado de salud (o la persona que recibe ese tratamiento) que se brinda en un hospital u otro centro de cuidados y que no requiere pasar la noche en el lugar.
Cirugía ambulatoria
Procedimientos quirúrgicos que se realizan en un hospital u otro centro médico y que no requieren pasar la noche en el lugar.
Máximo de gastos de bolsillo
El monto máximo en dólares que pagarás por los servicios cubiertos durante el año. Luego de eso, tu plan pagará el resto del cuidado cubierto durante ese año.
Medicamentos de venta libre (OTC)
Medicamentos que pueden comprarse sin receta.
P
Tratamiento de día parcial
Un programa que se ofrece en centros psiquiátricos e incluye un programa de tratamiento de día o de noche para problemas de salud mental o abuso de sustancias. Una alternativa al tratamiento para pacientes internados.
Proveedor participante
Un médico o un hospital que acordó participar en la red de tu plan médico y aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Recibir atención de proveedores participantes suele ser una buena manera de obtener atención de calidad a un precio más razonable.
PCP
Sigla en inglés de médico de atención primaria. Tu médico principal o médico de cabecera. Puedes visitarlo por chequeos y por cuidado preventivo. Se encarga de tu salud general, y también es el primero a quien recurres si te sientes mal o tienes una lesión (a menos que se trate de una emergencia). Con algunos planes médicos, en especial los planes HMO, es posible que necesites visitar a tu médico de atención primaria (PCP) para obtener una remisión para ver otros médicos, como un especialista.
Farmacia
Un lugar donde se compran medicamentos recetados.
Administrador de beneficios de farmacia (PBM)
Una compañía que maneja y controla tus beneficios para medicamentos recetados.
Fisioterapia
Tratamiento que incluye movimiento físico para aliviar el dolor, recuperar la funcionalidad y prevenir discapacidades después de una enfermedad, una lesión o la pérdida de una extremidad.
Médico
Otro término para doctor.
Punto de servicio (POS)
Un tipo de plan de beneficios de salud que suele ofrecer tres maneras, o tres “niveles”, de recibir cuidados:
- Puedes pagar menos por tu atención si eliges un médico principal, también llamado médico de atención primaria, dentro de la red para que maneje tu cuidado. Debes visitar a tu médico principal para ver a otros especialistas.
- Sin una remisión, pagas un poco más para consultar con especialistas o médicos de tu red.
- Pagas aún más por consultar a un médico que no se encuentra dentro de la red.
Autorización previa/Certificación previa/Aprobación previa
Autorización previa, certificación previa y aprobación previa significan lo mismo. Es un proceso para determinar si el cuidado médico o el servicio propuestos son médicamente necesarios.
Ayuda a determinar si cierta atención ambulatoria, hospitalización optativa, atención que no sea de emergencia, tecnología o procedimiento es médicamente necesario. Requiere que un médico o centro de cuidado médico obtenga la aprobación previa antes de proporcionar servicios o procedimientos específicos. Para varios servicios se requiere autorización previa. Los servicios de emergencia o de atención de urgencia fuera del área no necesitan autorización previa.
Si tienes preguntas o para consultar si tu tratamiento necesita autorización previa, llama a Servicios para Miembros al número que aparece al dorso de tu tarjeta de identificación.
Condición preexistente
Una condición médica que se diagnosticó o se trató antes de que te inscribieras en un plan de beneficios de salud.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Un tipo de plan de cobertura médica que cubre los servicios de casi cualquier médico u hospital. Pero casi siempre pagarás menos por el mismo nivel de atención cuando visites a uno que se encuentre dentro de la red de tu plan médico. En general, no necesitas una remisión de tu médico principal, también llamado médico de atención primaria (PCP) o médico de cabecera, para ver a un especialista.
Prima
El monto que nos pagas por tu cobertura, generalmente todos los meses. Si tienes cobertura médica a través de tu trabajo, tu empleador puede compartir el costo de tu prima.
Receta
La solicitud que hace un médico de un medicamento u otro artículo o servicio para ayudar en tu cuidado.
Medicamento recetado
Un medicamento que solo puede usarse si lo indica un médico.
Niveles de medicamentos recetados
Los medicamentos recetados entran en dos categorías distintas dependiendo de cuánto cuestan, de si son de marca o genéricos y, a veces, de otros factores. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo y son principalmente versiones genéricas de medicamentos de marca. El nivel 2 está compuesto por medicamentos de precio intermedio que pueden ser de marca, pero son “preferidos” dentro de su clase de medicamento. El nivel 3 tiene principalmente medicamentos de marca con copagos más altos.
Cuidado preventivo
Exámenes o tratamientos que pueden ayudar a mantenerte saludable o detectar problemas en forma temprana cuando son más fáciles de tratar.
Atención médica primaria
Un nivel básico de cuidado médico que generalmente brindan médicos clínicos, médicos de cabecera, internistas, obstetras, pediatras y médicos de nivel medio en entornos ambulatorios. Este tipo de cuidado se enfoca en atender las necesidades de salud general del miembro, en contraposición con los especialistas que se enfocan en necesidades específicas.
Médico de atención primaria (PCP)
Tu médico principal o médico de cabecera. Puedes visitarlo por chequeos y por cuidado preventivo. Se encarga de tu salud general, y también es el primero a quien recurres si te sientes mal o tienes una lesión (a menos que se trate de una emergencia). Con algunos planes médicos, en especial los planes HMO, es posible que necesites visitar a tu médico de atención primaria (PCP) para obtener una remisión para ver otros médicos, como un especialista.
Autorización previa
Para algunos servicios médicos, tú o tu médico deben informarnos al respecto con anticipación. Pedimos esto para poder verificar si están cubiertos por tu plan. Durante este paso, también podemos analizar si corresponde que recibas los servicios en cuestión y si no entran en conflicto con otros cuidados médicos que estás recibiendo o los medicamentos que estás tomando. A veces, también se llama certificación previa, autorización, certificación o autorización previa.
Prótesis/Dispositivo prostético
Un dispositivo que reemplaza una parte del cuerpo en su totalidad o en forma parcial.
Proveedor
Un médico, un hospital u otra persona o compañía que ofrece servicios médicos.
Directorio de proveedores
Una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado médico.
Red de proveedores
Médicos y hospitales que acordaron aceptar tu seguro. Cada plan tiene su propia red. Recibir atención dentro de tu red suele ser una buena manera de obtener atención de calidad a un precio más razonable. Ver también “Red” y “Proveedor de la red”.
Q
Evento calificado
Un cambio en tu vida que puede hacer que seas elegible para un periodo especial de inscripción para inscribirte en una cobertura médica. Algunos ejemplos de eventos de vida calificados incluyen mudarse a otro estado, determinados cambios en tus ingresos y cambios en el tamaño de tu familia, como casarte, divorciarte o tener un bebé. Convertirte en miembro de una tribu reconocida federalmente o tener estatus de accionista de una corporación contemplada en la Ley de Conciliación de Reclamos de Nativos de Alaska (ANCSA) también pueden ser eventos calificados.
R
Cargo razonable
La cantidad que se considera adecuada que un médico o un hospital cobre por un servicio de cuidado de salud.
Remisión
Una sugerencia para ir a un médico u hospital. Con determinados planes de cobertura médica, en especial planes HMO, es posible que necesites obtener una remisión de tu médico principal para ver a un especialista o recibir otro tipo de cuidado.
Reposición muy temprana
Cuando intentas reponer un medicamento recetado antes de tiempo.
Renovación
Cuando te inscribes para obtener cobertura médica otra vez con la misma compañía o con el mismo plan médico.
Farmacias minoristas
Farmacias ubicadas en tiendas comunes.
S
Segunda opinión
Consultar con otro médico para asegurarte de que el tratamiento que tu médico propone es el correcto. A veces, podemos pedirte que busques una segunda opinión para verificar que el cuidado sea el correcto.
Área de servicio
El área cercana al lugar en el que vives, donde atienden los médicos y los hospitales de tu red.
Cuidado especializado de enfermería
Servicios de rehabilitación o cuidado para problemas de salud graves que son demasiado complicados para atenderse en una casa o en un centro de vida asistida (ALF), como la enfermedad de Alzheimer.
Centro de enfermería especializada (SNF)
Comúnmente se conocen como hogares de ancianos, y son centros médicos certificados que se inspeccionan y están regulados por el Departamento de Servicios de Salud de un estado. Ofrecen servicios de rehabilitación o cuidado a corto y largo plazo para problemas de salud graves que son demasiado complicados para atenderse en una casa o en un centro de vida asistida (ALF), como la enfermedad de Alzheimer.
Médico especialista
Un médico u otro profesional de la salud que tiene una formación avanzada y capacitación en una rama determinada de la medicina.
Terapia del habla
Tratamiento para corregir un trastorno del habla que proviene de un defecto de nacimiento, una enfermedad, una lesión o un tratamiento anterior.
Remisión permanente
Una remisión de un médico para más de una visita a un especialista.
Terapia escalonada
Algunos planes requieren que tu médico comience el tratamiento usando un medicamento que se encuentra en el formulario. Si ese medicamento no es correcto, tu médico puede dar el siguiente paso y recetarte un medicamento de un nivel superior.
Suscriptor
La persona principal que está asegurada en un plan médico.
Abuso de sustancias/Dependencia química
El uso incorrecto, excesivo o inadecuado de alcohol o drogas hasta el punto en el que dicho uso provoca una deficiencia física, mental o social.
Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
Un documento que resume los beneficios de tu plan médico. Qué está cubierto, cuánto pagarás si necesitas atención y más. Puedes encontrarlo si ingresas en este sitio web y consultas los documentos de tu plan.
T
TTY/TDD
Un dispositivo de telecomunicaciones para personas con discapacidad auditiva.
U
Administración de la utilización
Cuando analizamos el cuidado que recibes y nos aseguramos de que cumpla determinados estándares. Suele usarse para determinar si el cuidado es médicamente necesario y adecuado para ti.
Atención de urgencia
Un centro con médicos que tratan condiciones que deben atenderse rápidamente, pero que no son tan graves como las emergencias. Con frecuencia, pueden tomar radiografías, hacer análisis de laboratorio y dar puntos de sutura.
V
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W
Periodo de espera
El tiempo que tiene que esperar un miembro hasta que comience la cobertura de su seguro médico.
Clínica de atención sin cita previa
Un consultorio médico que no requiere que ya seas paciente o que tengas una cita. Puede ocuparse de la atención de rutina y de enfermedades comunes.
Controles del bebé/Cuidado de niños sanos
Cuidado preventivo de rutina, exámenes, chequeos y vacunas para un bebé o un niño que, en general, está sano.
Programa de bienestar
Un programa de manejo de la salud que integra prevención de enfermedades, cuidado médico personal y promoción de la salud.
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
Un programa de nutrición estatal que ayuda a las mujeres embarazadas, madres recientes y niños pequeños a alimentarse bien y mantenerse saludables.
X
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Y
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Z
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