Cómo elegir un plan de seguro médico

Comparación de tipos de planes de seguro médico

El seguro médico puede variar en los costos, la cobertura y el acceso a médicos y especialistas, según el plan que elijas. Entender cómo seleccionar un seguro médico requiere estar familiarizado con los diferentes tipos de planes.

• Planes HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud): los planes HMO limitan la cobertura a proveedores de cuidados médicos selectos dentro de la red del plan y, a veces, requieren una referencia de tu proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un especialista. Si eliges consultar a un médico fuera de la red del plan o sin ser referido, es posible que seas responsable del costo total de la atención, a menos que se trate de una emergencia médica. Sin embargo, muchos planes HMO de Anthem no requieren que consultes a tu PCP para que te refiera a un especialista.

• Planes PPO (Organización de Proveedores Preferidos): los planes PPO ofrecen una red “preferida” de proveedores de cuidados médicos y no requieren una referencia del PCP para ver a un especialista. Si eliges consultar a un médico fuera de la red del plan, normalmente serás responsable de pagar una mayor parte del costo de la atención.

• Planes EPO (Organización de Proveedores Exclusivos): un plan EPO es un híbrido de un plan HMO y PPO. Los planes EPO por lo regular ofrecen más flexibilidad que un plan HMO y suelen costar menos que un plan PPO. Al igual que con un plan PPO, no necesitarás ser referido para recibir cuidado médico de un especialista. Sin embargo, al igual que con un plan HMO, serás responsable de pagar los costos de consultar a un proveedor de cuidados médicos fuera de la red del plan.

Comparar los planes HMO, PPO y EPO:

• HMO: La prima más baja, los gastos de bolsillo más altos para atención fuera de la red
  • Solo están cubiertos los proveedores de cuidados médicos dentro de la red y las visitas de emergencia
  • Opciones de proveedores de cuidados médicos selectos
  • Se puede necesitar una referencia para ver a un especialista

• PPO: prima más alta, gastos de bolsillo más bajos para atención dentro de la red
  • Se aceptan proveedores de atención fuera de la red, pero cuestan más
  • Más opciones de proveedores de cuidados médicos
  • No se necesita una referencia para ver a un especialista

• EPO: primas más bajas, gastos de bolsillo más altos para atención fuera de la red
  • Solo están cubiertos los proveedores de cuidados médicos dentro de la red y las visitas de emergencia
  • Opciones de proveedores de cuidados médicos selectos
  • No se necesita una referencia para ver especialistas.

Entender las redes de los planes médicos y los costos del seguro

Mientras te informas sobre cómo elegir un plan de seguro médico, es importante que revises y compares la red del plan, las primas y los gastos de bolsillo por la atención.

• Red: una red está formada por médicos, otros profesionales de salud, hospitales y farmacias que la aseguradora contrata para brindar atención. Por lo general, el uso de proveedores de cuidados médicos “dentro de la red” genera menos gastos de bolsillo para ti, por lo que encontrar un plan con una red que satisfaga tus necesidades de atención es importante a la hora de administrar los costos del seguro médico.

• Prima: la prima del plan es el pago mensual que haces para tener la cobertura del seguro médico. Por lo general, cuanta más cobertura tengas, más alta será tu prima.

• Gastos de bolsillo: los gastos de bolsillo incluyen el deducible, el coseguro y los copagos de tu plan por la atención. Los gastos de bolsillo suelen ser mayores cuando consultas a un proveedor de atención fuera de la red.

Al considerar el seguro médico y cómo podría ajustarse a tu presupuesto general, verifica si eres elegible para recibir ayuda financiera, también conocida como subsidio de seguro médico.  Los subsidios de seguro médico del gobierno pueden ayudar a reducir o eliminar tu prima mensual. También se ofrecen reducciones de costos compartidos para quienes se inscriban en un plan Silver y cumplan con los requisitos de elegibilidad según los ingresos y el tamaño de la familia. Las reducciones de costos compartidos pueden generar ahorros adicionales en los gastos de bolsillo, como el deducible, los copagos, el coseguro y el máximo de gastos de bolsillo. 

Comparar los beneficios del seguro médico

Todos los planes que cumplen con la ACA incluyen cobertura de beneficios esenciales del seguro médico, como atención preventiva (vacunaciones, exámenes físicos anuales y exámenes médicos de diagnóstico), atención de emergencia y hospitalización, visitas al médico, servicios de salud mental y medicamentos recetados. Los beneficios específicos pueden variar según el tipo de plan y la aseguradora. Al elegir un seguro médico, tómate tu tiempo para determinar los beneficios que tú y tu familia podrían necesitar y utilizar más.

Hazte estas preguntas para reducir las opciones del tipo de plan que más te convenga.

• Si en la actualidad tienes un PCP preferido, ¿ese médico forma parte de la red de tu plan potencial?

• ¿Te molesta ser referido por tu PCP para visitas a especialistas?

• ¿Los medicamentos recetados que usas con regularidad están cubiertos por el plan que estás considerando?

Cuando revises tus opciones de seguro médico, deberías considerar la cobertura dental y de visión. Todos los planes de seguro médico vendidos a través de Covered California incluyen beneficios dentales y de la visión para niños, y algunos planes pueden ofrecer cobertura para adultos.

Si el plan médico que seleccionaste no incluye cobertura dental o de visión, Anthem ofrece opciones de planes dentales y de visión independientes para una protección integral de la salud.

¿Necesitas ayuda para navegar por los planes del mercado de seguros?

Anthem está aquí para ayudarte a comparar los planes que cumplen con la ACA en Covered California, incluidos sus costos y redes, para que puedas encontrar un seguro de salud que se ajuste a tus necesidades y a tu presupuesto.