¿Cuándo necesito una referencia?
Una referencia es una recomendación de un médico para que un miembro reciba servicios de cuidado de salud de otro especialista o centro médico. Algunas referencias pueden requerir autorización previa.
No se requieren referencias para proveedores dentro de la red si eres un miembro con plan HMO individual o un miembro con planes de grupo HMO Access Blue New England. Para el resto de los planes de grupo HMO, se requieren referencias para proveedores dentro de la red. Todos los miembros con planes HMO (miembros con planes HMO individuales, miembros de planes de grupo HMO Access Blue New England y miembros de todos los otros planes de grupo HMO) deben obtener una referencia de un médico de atención primaria (PCP) para cualquier servicio fuera de la red. Si no se obtiene una referencia cuando se requiere, no se ofrecerán beneficios y se denegarán las reclamaciones de servicios fuera de la red.
Para planes POS BlueChoice New England con cuenta HSA o HRA, no se requieren referencias para proveedores dentro de la red. Para tener acceso al más alto nivel de beneficios para servicios fuera de la red, los miembros deben obtener una referencia de un médico de atención primaria (PCP).
Los miembros de planes PPO no necesitan obtener una referencia para servicios dentro ni fuera de la red.
Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. Si se requieren referencias, tu médico de atención primaria te referirá a un especialista que esté dentro de la red. Si tu plan admite autorreferencias a un especialista, puedes buscar un especialista que esté dentro de la red en nuestro directorio en línea.
Puede haber variaciones en las normas estándar que rigen las referencias. Para verificar los requisitos específicos de tu plan, incluida la certificación previa para ciertos servicios, consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles, o llama a Servicio al Cliente al número que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico.
¿Qué significa la "preautorización"?
Una preautorización, a veces llamada "certificación previa", es el proceso que se usa para confirmar si un servicio o un procedimiento propuesto es médicamente necesario. Siempre que sea posible, la preautorización deberá producirse antes de recibir el tratamiento.
El médico que programa una admisión o solicita el procedimiento o el servicio es responsable de obtener una preautorización. La mayoría de los proveedores dentro de la red sabrán cómo comunicarse con Anthem al número de Autorización para Proveedores que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico para ver información sobre cobertura de beneficios y para obtener una preautorización para la atención programada.
También puedes comunicarte con Servicio al Cliente al número que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico para determinar si un examen, un equipo, un servicio o un procedimiento propuesto requiere una preautorización.
Es importante saber si tu proveedor obtuvo una preautorización, en especial cuando consultas a un proveedor fuera de la red y que puede o no estar familiarizado con las políticas y los requisitos de Anthem.
NOTA: Si el médico no obtiene una preautorización cuando es requerida, es posible que se rechace el pago de una reclamación.
¿Qué servicios o procedimientos requieren preautorización?
Muchos servicios de salud requieren preautorización. En general, los servicios que requieren preautorización incluyen:
- Estadías de noche en un centro médico, como un hospital o un centro de rehabilitación, o estadías prolongadas que superan la cantidad de días autorizados.
- Admisiones de emergencia. Los miembros deben notificar a su plan médico en un plazo de un día hábil, si es razonablemente posible, una vez que hayan sido admitidos en un hospital.
- Procedimientos quirúrgicos, pruebas radiológicas y consultas de terapia ocupacional, terapia del habla y fisioterapia.
Es posible que los proveedores fuera de la red no siempre conozcan, o decidan no cumplir con, los requisitos de preautorización específicos de Anthem. Te recomendamos verificar siempre con tus proveedores fuera de la red que se haya obtenido una preautorización (o "certificación previa").
Consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles acerca de los beneficios cubiertos, copagos, coseguro, deducibles y exclusiones, o llama a Servicio al Cliente para recibir ayuda con tus preguntas.
