Una referencia es una recomendación de un médico para que un miembro reciba servicios de cuidado de salud de otro especialista o centro médico. Algunas referencias pueden requerir aprobación previa.
Si eres un miembro con un plan individual:
Si tienes un plan HMO, necesitas seleccionar un médico de atención primaria (PCP). Para visitar a otro doctor de tu plan, se necesita una referencia de tu médico de atención primaria. Anthem debe autorizar y aprobar los servicios que no se encuentran en tu plan; de lo contrario, solo la atención de urgencia y de emergencia estará cubierta sin una aprobación.
Si eres un miembro con un plan de punto de servicio (“POS”), debes seleccionar un médico de atención primaria, pero no se requieren referencias para consultar a otro médico ubicado en el estado de Maine. Si recibes atención fuera de tu plan, pagarás un costo compartido más alto por la cobertura disponible. Fuera del estado de Maine, los servicios que no forman parte de tu plan incluyen solo atención de urgencia y de emergencia.
Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. Si se requieren referencias, tu médico de atención primaria te referirá a un especialista que pertenezca a tu plan. Si tu plan admite autorreferencias a un especialista, puedes buscar un especialista dentro de tu plan en nuestro directorio en línea.
Si eres un miembro con plan PPO, no estás obligado a seleccionar un médico de atención primaria y no necesitas una referencia. Si recibes atención fuera de tu plan, pagarás un costo compartido más alto por la cobertura disponible.
Puede haber variaciones en las normas estándar que rigen las referencias. Para verificar los requisitos específicos de tu plan, incluida la aprobación previa para ciertos servicios, consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen/la lista de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles.
Si eres un miembro con un plan de grupo:
Si tienes un plan HMO, necesitas seleccionar un médico de atención primaria (PCP). Se requiere una referencia de tu médico de atención primaria para consultar con otro médico que participe en tu plan, a menos que seas miembro de Access Blue New England. Si eres un miembro con un plan de punto de servicio (“POS”), debes seleccionar un médico de atención primaria. No se requieren referencias para consultar a un médico que no sea tu médico de atención primaria; sin embargo, tus gastos de bolsillo pueden ser mayores si haces una autorreferencia a otro médico de tu plan.
Para los servicios que no forman parte de tu plan, todos los miembros con planes HMO y POS deben obtener una referencia del médico de atención primaria y aprobación previa de Anthem, a menos que seas un miembro con plan POS Health Exchange.
Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. Si se requieren referencias, tu médico de atención primaria te referirá a un especialista que pertenezca a tu plan. Si tu plan admite autorreferencias a un especialista, puedes buscar un especialista dentro de tu plan con nuestra herramienta en línea Buscar atención médica.
Si eres un miembro con plan PPO, no estás obligado a seleccionar un médico de atención primaria y no necesitas una referencia. Si recibes atención fuera de tu plan, pagarás un costo compartido más alto por la cobertura disponible
Puede haber variaciones en las normas estándar que rigen las referencias. Para verificar los requisitos específicos de tu plan, incluida la aprobación previa para ciertos servicios, consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen/la lista de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles.
