¿Cuándo necesito una referencia?
Una referencia es una recomendación de un médico para que un miembro reciba servicios de cuidado de salud de otro especialista o centro médico. Algunas referencias pueden requerir autorización previa.
Si tienes un plan HMO Blue New England, se requieren referencias para proveedores dentro de la red. Si tienes un plan de grupo POS Blue Choice New England, se requieren referencias para proveedores dentro y fuera de la red. No se requieren referencias para proveedores dentro de la red en el caso de miembros con otros productos para grupos o miembros con productos Individual HMO o PPO. Los miembros con planes HMO individuales deben obtener una certificación previa para los servicios fuera de la red.
Tu médico de atención primaria hablará contigo para decidir si necesitas ver a un especialista. Si se requieren referencias, tu médico de atención primaria te referirá a un especialista que esté dentro de la red. Si tu plan admite autorreferencias a un especialista, puedes buscar un especialista que esté dentro de la red en nuestro directorio en línea.
Si eres un miembro con plan PPO, no estás obligado a seleccionar un médico de atención primaria y no necesitas una referencia. Si recibes atención fuera de la red, pagarás un costo compartido más alto por la cobertura disponible.
Puede haber variaciones en las normas estándar que rigen las referencias. Para verificar los requisitos específicos de tu plan, incluida la certificación previa para ciertos servicios, consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles, o llama a Servicio al Cliente al número que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico.
¿Qué significa la "preautorización"?
Una preautorización, a veces llamada "certificación previa", es el proceso que se usa para confirmar si un servicio o un procedimiento propuesto es médicamente necesario. Siempre que sea posible, la preautorización deberá producirse antes de recibir el tratamiento.
El médico que programa una admisión o solicita el procedimiento o el servicio es responsable de obtener una preautorización. La mayoría de los proveedores dentro de la red sabrán cómo comunicarse con Anthem al número de Autorización para Proveedores que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico para ver información sobre cobertura de beneficios y para obtener una preautorización para la atención programada.
También puedes comunicarte con Servicio al Cliente al número que figura en el dorso de la tarjeta de identificación de tu plan médico para determinar si un examen, un equipo, un servicio o un procedimiento propuesto requiere una preautorización.
Es importante saber si tu proveedor obtuvo una preautorización, en especial cuando consultas a un proveedor fuera de la red y que puede o no estar familiarizado con las políticas y los requisitos de Anthem. Si el médico no obtiene una preautorización cuando es requerida, es posible que se rechace el pago de una reclamación.
¿Qué servicios o procedimientos requieren preautorización?
Muchos servicios de salud requieren preautorización. En general, los servicios que requieren preautorización incluyen:
- Estadías de noche en un centro médico, como un hospital o un centro de rehabilitación, o estadías prolongadas que superan la cantidad de días autorizados.
- Admisiones de emergencia. Los miembros deben notificar a su plan médico en un plazo de un día hábil, si es razonablemente posible, una vez que hayan sido admitidos en un hospital.
- Procedimientos quirúrgicos, pruebas radiológicas y consultas de terapia ocupacional, terapia del habla y fisioterapia.
Es posible que los proveedores fuera de la red no siempre conozcan los requerimientos específicos de preautorización de Anthem o que decidan no cumplirlos. Te recomendamos verificar siempre con tus proveedores fuera de la red que se haya obtenido una preautorización (o "certificación previa").
Consulta la documentación de tu plan (el contrato, la evidencia de cobertura, el resumen de beneficios, el certificado de cobertura o el manual del miembro, etc.) para conocer los detalles acerca de los beneficios cubiertos, copagos, coseguro, deducibles y exclusiones, o llama a Servicio al Cliente para recibir ayuda con tus preguntas.
