Un análisis más profundo de algunos de sus pagos y costos relacionados con el cuidado de su salud

Su plan médico cuenta con determinados médicos y hospitales. En algunos planes, también pagamos una parte del costo de la atención médica por el cuidado que recibe por parte de profesionales que NO están dentro de su plan. Sin embargo, esos médicos y hospitales no tienen un acuerdo con nosotros; y por eso, pueden cobrar importes más altos si lo desean. La facturación del saldo tiene lugar cuando le envían una factura por una parte o por la totalidad de sus honorarios, que en la mayoría de los casos la tiene que pagar de su bolsillo.

Siempre es una buena idea revisar los detalles de su plan o ponerse en contacto con nosotros para ver si su plan cubre la atención médica prestada por médicos y hospitales que no forman parte de su plan. Además, consulte si necesita que su médico de cabecera (también llamado “médico de atención médica primaria” o “PCP”) lo remita a otros médicos para que los servicios estén cubiertos.

Puede evitar recibir una facturación del saldo si siempre visita médicos u hospitales que tengan cobertura dentro de su plan. Si elige consultar a uno que no tiene, pregúntele primero para saber cuánto cobra. Y luego llámenos para obtener información sobre cuál es el importe que podemos cubrir.

Si tiene una emergencia, necesita recibir atención médica de inmediato. Y no tiene que preocuparse por los costos. Por eso, cuando usted recibe atención de emergencia, por ejemplo, en la sala de emergencia (ER, por sus siglas en inglés), cubriremos esa atención de emergencia de igual manera, independientemente de que esa atención se brinde en un hospital que cubra su plan o no.

Una de las ventajas de elegir a un médico o un hospital que sea parte de su plan es que el médico o el personal del hospital envía las reclamaciones por usted. Por lo tanto, si usted acude a uno de los médicos u hospitales de su plan, no tiene que preocuparse por informarnos al respecto. Lo sabremos por el médico cuando el profesional envíe una reclamación. A continuación, podremos pagar nuestra parte. Sin embargo, si usted visita a un médico que NO está incluido en su plan, con frecuencia tendrá que completar un formulario de reclamación para después enviárnoslo.

Para presentar una reclamación, siga estos pasos:

1. Complete un formulario de reclamación formulario de reclamación médica; formulario de reclamación dental.
2. Adjunte una factura desglosada del proveedor correspondiente al servicio cubierto.
3. Haga una copia para sus registros.
4. Envíe su reclamación por correo a la dirección que figura en el formulario de reclamación o a la dirección que figura a continuación.

Si nos envía una reclamación, es mejor que lo haga lo antes posible. La mayoría de los planes tienen límites de tiempo para enviar reclamaciones. Puede consultar a continuación los detalles sobre el envío de reclamaciones. También puede consultar los detalles específicos de su plan relativos al límite de tiempo para la presentación de reclamaciones, a fin de conocer dicho plazo.

Información para el inscrito sobre el envío de reclamaciones médicas y límite de tiempo para la presentación de reclamaciones:

Usted debe pagar su prima antes de la fecha de pago programada. Si no lo hace, su cobertura podría terminar. Después de pagar el primer pago de la prima, si no paga los siguientes pagos de la prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 31 días o un período de gracia de 30 días si vive en Nueva York. Un período de gracia es un período en el que su plan no terminará aunque usted no haya pagado la prima. Si no paga la prima en mora al final del período de gracia de 31 días, su cobertura terminará.

Si recibe ayuda financiera del gobierno para pagar su plan médico, una vez que haya efectuado al menos un pago mensual, puede obtener un período de gracia de hasta tres meses si se atrasa con los pagos.

Continuaremos pagando las reclamaciones por su atención médica durante el primer mes de este período de gracia. Y luego pondremos en espera las reclamaciones (también llamadas “pendientes”). Esto significa que no las pagaremos, pero las conservaremos y estaremos listos para pagarlas.

El término “rechazo retroactivo” significa volver atrás en el tiempo y rechazar reclamaciones que pagamos en el pasado. Una manera en la que esto podría ocurrir es si pagamos una reclamación después de haber recibido su pago mensual, pero luego su banco dice que usted no tiene fondos suficientes en su cuenta y nunca más recibimos otro pago de su parte. Iríamos para atrás y rechazaríamos de manera retroactiva esa reclamación, y tendríamos que recibir el dinero que pagamos por ella.

Si esa reclamación todavía no se pagó, pero la mantuvimos en espera (o pendiente) según lo descrito en la sección anterior, Período de gracia para pagos mensuales, también puede ser rechazada si finaliza su período de gracia. Pero como todavía no la pagamos, no podemos considerarla un rechazo retroactivo. Simplemente se la denomina “rechazo”.

Una manera en la que usted puede evitar el rechazo de sus reclamaciones es hacer siempre sus pagos mensuales puntualmente. Si se demora, procure pagar antes de que finalice su período de gracia. Consulte cómo establecer pagos automáticos si cree que esto podría ser de ayuda.

Si usted paga más de lo que debe, le reembolsaremos el importe adicional directamente a usted o lo acreditaremos en su cuenta. Nuestros sistemas notificarán cualquier sobrepago. No obstante, si cree que ha pagado más de lo que debía, llame al número de Servicios para Miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación o inicie sesión en su cuenta en Internet y envíenos un mensaje. Algunos planes médicos describirán esto con los términos oficiales “recuperación de sobrepagos”, que significa lo mismo: devolverle el dinero si paga de más.

La necesidad médica es un estándar que los médicos y los planes médicos usan para saber si la atención que usted recibe, o quiere recibir, es la adecuada para usted. Esto significa: ¿es la atención razonable y necesaria para proteger su vida, prevenir una enfermedad o discapacidad significativa, o aliviar un dolor intenso a través del tratamiento de enfermedades o lesiones? Lo que su plan cubre depende de si la atención es médicamente necesaria y adecuada para la situación, y también los detalles de su plan.

Algunas veces, para que podamos saber con anticipación (antes de que reciba la atención) si un servicio médico o un dispositivo es médicamente necesario y si está cubierto por su plan, es posible que usted o su médico tengan que ponerse en contacto con nosotros. Esto se denomina “obtener autorización previa”.

Cuando usted visita a un médico o hospital dentro de su plan, estos trabajarán con nosotros para ver si la atención que usted recibe necesita autorización previa. Si acude a uno que no esté incluido en su plan, una buena idea es consultarnos primero, especialmente si se trata de atención más compleja, por ejemplo, una cirugía. Si es admitido en el hospital, contáctenos lo antes posible, idealmente dentro de las 24 horas de la admisión. Eso no es necesario para admisiones relacionadas con partos, a menos que exista una complicación o la madre y el bebé no sean dados de alta al mismo tiempo.

Si usted o su médico no obtienen autorización previa para un procedimiento que la necesita, usted podría ser responsable de la mayor parte del costo.

Plazos para la autorización previa:

Si usted y su médico creen que necesita un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos de su plan, pídale a su médico o farmacéutico que se comunique con nosotros. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la solicitud. Veremos si es médicamente necesario y adecuado en comparación con otros medicamentos de nuestra lista.

Si rechazamos la cobertura del medicamento, usted tiene el derecho de solicitar una revisión externa por parte de una organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés). La IRO tomará una decisión de cobertura dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud.

Usted o su médico también pueden enviar una solicitud para un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos de su plan de acuerdo con lo que denominamos “circunstancias apremiantes”. Por ejemplo, si tiene una condición médica que puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad de recuperar todas sus funciones al máximo, o si está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está cubierto por su plan. En ese caso, tomaremos una decisión dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud.

Si rechazamos la cobertura por circunstancias apremiantes, usted puede solicitar una revisión externa por parte de una IRO, de manera similar a lo antes mencionado. No obstante, la decisión se tomará más rápido dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud.

Un miembro, un representante del miembro o un proveedor que receta puede solicitar una revisión a la IRO llamando a nuestro equipo de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura al dorso de la tarjeta de identificación del miembro. Un miembro también puede enviar una solicitud de revisión a la IRO de manera digital completando un formulario que está disponible en nuestro centro de mensajes.

Después de recibir cuidado médico, generalmente recibirá una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). La EOB es un resumen de la cobertura que usted recibe. La EOB no es una factura, sino un resumen que preparamos para ayudarle a entender la cobertura que recibe. La EOB incluye lo siguiente:

• Los importes totales cobrados por los servicios o suministros recibidos.
• El importe de los cargos pagados por su cobertura.
• El importe que usted debe pagar (si lo hubiere).
• Información general sobre sus derechos de apelación e información respecto del derecho de iniciar acciones legales después del proceso de apelación.

Si usted o cualquier otra persona cubierta por su plan, como su cónyuge o sus hijos, reciben cobertura de dos planes médicos diferentes, ambos planes tienen que estar al tanto de esta situación. Trabajaremos juntos para asegurarnos de que esté recibiendo los beneficios correspondientes. De vez en cuando, puede recibir una notificación en la que se le preguntará si alguien está cubierto por otro plan. Si no recibimos esta información, se podrían demorar los pagos de las reclamaciones. Por lo tanto, procure informarnos lo antes posible.